| Ausfüllhinweise Karotis-Revaskularisation (10/2)

Stand: 30. Juni 2011 (QS-Spezifikation 15.0)
Copyright © AQUA-Institut, Göttingen

Zeile | Bezeichnung | Allgemeiner Hinweis | Ausfüllhinweis
## Teildatensatz Basis (B)
### Basisdokumentation
1 | Institutionskennzeichen | - | Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
2 | Betriebsstätten-Nummer | Gültige Angabe: ≥ 1 | Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt. Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
3 | Fachabteilung | siehe Schlüssel 1 Format: § 301-Vereinbarung | -
4 | Identifikationsnummer des Patienten | - | Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Verbleibt im Krankenhaus, wird nicht an die LQS oder das AQUA-Institut übermittelt.
5 | Geburtsdatum | Format: TT.MM.JJJJ | -
6 | Geschlecht | 1 = männlich 2 = weiblich | -
7 | Aufnahmedatum Krankenhaus | Format: TT.MM.JJJJ | geändert #### Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2012 bis zum 10.1.2012 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2012 bis zum 20.1.2012 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 5.1.2012, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.1.2012
### Klinische Diagnostik / zu therapierende Karotisläsion
8 | zu therapierende Seite | 1 = rechts 2 = links | geändert Wenn beide Seiten therapiert werden, ist derzeit nur ein Eingriff zu dokumentieren.
9 | asymptomatische Karotisläsion | 0 = nein 1 = ja Format: (kein neu aufgetretenes fokal-neurologisches Defizit im ipsilateralen Stromgebiet innerhalb der letzten 6 Monate. Ereignisse, die länger als sechs Monate zurückliegen und deren Residuen zählen auch zu den asymptomatischen Karotisläsionen) | geändert Es wird nach dem Vorhandensein einer zerebralen oder okulären Symptomatik bzw. dem Nichtvorhandensein einer Symptomatik (= asymptomatisch) der zu therapierenden Karotisläsion gefragt, nicht danach, ob der Patient insgesamt (z. B. auf der kontralateralen Hemisphäre) symptomatisch war. Ein fokal-neurologisches Defizit oder eine Amaurosis fugax im ipsilateralen Stromgebiet, welches länger als 6 Monate zurückliegt, ist nicht als neurologische Ausfallsymptomatik zu werten.
wenn Feld 9 = 0
10 | symptomatische Karotisläsion (elektiv) | 1 = Amaurosis fugax ipsilateral 2 = ipsilaterale Hemisphären TIA 3 = Apoplex mit Rankin 0-5 9 = sonstige | -
wenn Feld 10 <> LEER
11 | Zeitraum letztes Ereignis bis zum Eingriff | Angabe in: Tage Gültige Angabe: ≥ 0 Tage Angabe ohne Warnung: ≤ 180 Tage | Hier kann auf Angaben des Patienten, des zuweisenden Arztes oder auch von Angehörigen zurückgegriffen werden. Ein Intervall, welches länger als 6 Monate zurückliegt, bedeutet, dass diese Stenose/Läsion als asymptomatische Läsion zu gelten hat.
wenn Feld 9 = 0
12 | symptomatische Karotisläsion (Notfall) | 1 = Crescendo-TIA (rezidivierend auftretendes, transientes, fokal-neurologisches Defizit im Versorgungsgebiet der Arteria carotis interna m. zunehmender Frequenz, mehreren Episoden an einem oder mehreren Tagen m. zunehmender Dauer und zunehmendem Schweregrad) 2 = akuter/progredienter Apoplex 9 = sonstige | 1 = Crescendo-TIA (rezidivierend auftretendes, transientes, fokal-neurologisches Defizit im Versorgungsgebiet der Arteria carotis interna m. zunehmender Frequenz, mehreren Episoden an einem oder mehreren Tagen m. zunehmender Dauer und zunehmendem Schweregrad) 2 = Akuter/progredienter Apoplex Bei einem akuten Schlaganfall handelt es sich um ein plötzlich einsetzendes neurologisches Defizit mit Hemiplegie, Hemiparese, Aphasie, Blickwendung und ggf. einsetzenden Bewusstseinsstörungen. Beim progredienten Apoplex („Stroke-in-evolution“ oder „progressive-stroke“) handelt es sich um ein akut einsetzendes neurologisches Defizit wechselnden Schwergrades mit innerhalb von Stunden oder Tagen einsetzender schrittweiser Verschlechterung 9 = Sonstige
13 | Schweregrad der Behinderung | 0 = Rankin 0: kein neurologisches Defizit nachweisbar 1 = Rankin 1: Apoplex mit funktionell irrelevantem neurologischen Defizit 2 = Rankin 2: leichter Apoplex mit funktionell geringgradigem Defizit und / oder leichter Aphasie 3 = Rankin 3: mittelschwerer Apoplex mit deutlichem Defizit mit erhaltener Gehfähigkeit und / oder mittelschwerer Aphasie 4 = Rankin 4: schwerer Apoplex, Gehen nur mit Hilfe möglich und / oder komplette Aphasie 5 = Rankin 5: invalidisierender Apoplex: Patient ist bettlägerig bzw. rollstuhlpflichtig | Die Rankinskala dient der Qualifizierung des neurologischen Defizits nach Schlaganfall entsprechend den Schlüsseln im Datensatz
14 | präprozedurale fachneurologische Untersuchung | 0 = nein 1 = ja | geändert Diese Untersuchung sollte von einem Facharzt für Neurologie durchgeführt werden. Entsprechend Item 84
15 | Einstufung nach ASA-Klassifikation | 1 = normaler, ansonsten gesunder Patient 2 = Patient mit leichter Allgemeinerkrankung 3 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und Leistungseinschränkung 4 = Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung, ständige Lebensbedrohung 5 = moribunder Patient | Risikoklassifikation ASA= American Society of Anesthesiologists
### Apparative Diagnostik
16 | Duplexsonographie | 0 = nein 1 = ja | geändert Bei den Angaben zur Diagnostik sind aktuelle, als Dokument vorliegende Befunde gemeint, unabhängig, ob ambulant oder stationär erbracht (Items 16-22).
17 | transkranielle Doppler- oder Duplexsonographie | 0 = nein 1 = ja | -
18 | intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie | 0 = nein 1 = ja | -
19 | Spiral-CT-Angiographie | 0 = nein 1 = ja | -
20 | Magnetresonanzangiographie | 0 = nein 1 = ja | -
21 | kraniale Computertomographie | 0 = nein 1 = ja | -
22 | kraniale Magnetresonanztomographie | 0 = nein 1 = ja | -
wenn Feld 21 = 1 oderwenn Feld 22 = 1
23 | morphologischer Befund rechte Hemisphäre unauffällig | 0 = nein 1 = ja | geändert Hier ist der morphologische Befund im Schädel-CT bzw. MRT im rechten bzw. linken vorderen Stromgebiet gemeint. (Items 23-30)
wenn Feld 23 = 0
24 | lakunärer Infarkt/Mikroangiopathie | 1 = ja | -
25 | hämodynamischer Infarkt | 1 = ja | -
26 | territorialer Infarkt | 1 = ja | -
wenn Feld 21 = 1 oderwenn Feld 22 = 1
27 | morphologischer Befund linke Hemisphäre unauffällig | 0 = nein 1 = ja | -
wenn Feld 27 = 0
28 | lakunärer Infarkt/Mikroangiopathie | 1 = ja | -
29 | hämodynamischer Infarkt | 1 = ja | -
30 | territorialer Infarkt | 1 = ja | -
31 | Stenosegrad rechts (nach NASCET) | Angabe in: Prozent Gültige Angabe: 0 - 100 Prozent | geändert Hier soll der Stenosegrad der extrakraniellen Arteria carotis interna rechts angegeben werden. Ein Verschluss entspricht einem Stenosegrad von 100%. Es ist der distale Stenosegrad (NASCET) anzugeben. NASCET steht für "North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial". Nach der NASCET-Methode wird der Stenosegrad mit Bezug auf den Durchmesser der ACI distal der Stenose im Bereich der wieder parallel laufenden Arterienwand ermittelt. Es handelt sich um ein angiographisches Messverfahren. Ein weiteres angiographisches Messverfahren ist die ECST-Methode, die den lokalen Stenosegrad bezogen auf den gedachten Lumendurchmesser im Stenosebereich beschreibt. ECST steht für "European Carotid Surgery Trial". Wurde der Stenosegrad nach ECST bestimmt, muss der Wert mit Hilfe des folgenden Algorithmus auf NASCET umgerechnet werden: NASCET[Angabe in %] = (ECST[Angabe in %] - 40) ⁄ 0,6 Beispiel: 50[%] = (70[%] - 40) ⁄ 0,6 Somit entspricht ein ECST-Stenosegrad von 70% einem NASCET-Stenosegrad von 50%. Ultraschall: Bei der sonographischen Bestimmung des Stenosegrades der extrakraniellen Arteria carotis interna erfolgt die Graduierung anhand verschiedener Kriterien. Es wird auf die Revision der DEGUM-Kriterien nach Arning et al. (2010) verwiesen (s. Tabelle 1 und Literaturangaben im Anhang).
32 | Stenosegrad links (nach NASCET) | Angabe in: Prozent Gültige Angabe: 0 - 100 Prozent | geändert Hier soll der Stenosegrad der extrakraniellen Arteria carotis interna links angegeben werden. Ein Verschluss entspricht einem Stenosegrad von 100%. Der Stenosegrad ist nach der NASCET-Methode anzugeben. Informationen zur Bestimmung des Stenosegrades nach NASCET: siehe Feld "Stenosegrad rechts (nach NASCET)".
33 | sonstige Karotisläsionen der zu therapierenden Seite | 0 = nein 1 = ja | -
wenn Feld 33 = 1
34 | exulzerierende Plaques | 1 = ja | -
35 | Aneurysma | 1 = ja | -
36 | symptomatisches Coiling | 1 = ja | -
37 | Mehretagenläsion | 1 = ja | geändert Zusätzlich zu einer operativ oder endovaskulär zu versorgenden Karotisstenose muss eine nachgeschaltete Stenose der ipsilateralen Strombahn vorliegen. Eine Doppelstenose an der extrakraniellen ACI ist nicht gemeint. Zur Sicherung der Diagnose muss eine Angiographie durchgeführt worden sein
38 | sonstige | 1 = ja | -
### Eingriff / Prozedur
39 | medikamentöse Thromboseprophylaxe | 0 = nein 1 = ja | geändert -
40 | Eingriff unter Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern | 0 = nein 1 = nur ASS 2 = nur Clopidogrel 3 = ASS und Clopidogrel | -
41 | Datum des Eingriffs | Format: TT.MM.JJJJ | -
42 | Prozedur(en) | - | geändert Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren. In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog 2011 besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel. Beispiel: Für den OPS-Kode 5-381.01 (Endarteriektomie: Arterien Kopf, extrakraniell, und Hals: A. carotis communis mit Sinus caroticus) als Einschlussprozedur für den Datensatz Karotis-Revaskularisation ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-381.01:R, 5-381.01:L oder 5-381.01:B. Die Dokumentation des Kodes 5-381.01 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2013 durchgeführte Eingriffe sind z.B. noch nach dem im Jahre 2012 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2012 aufgenommen worden ist.
43 | Art des Eingriffs | 1 = Offene Operation 2 = PTA / Stent 3 = Umstieg PTA / Stent auf offene Operation | geändert Wenn beide Seiten therapiert werden, ist derzeit nur ein Eingriff zu dokumentieren.
#### PTA / Stent
wenn Feld 43 = 2
44 | Art der Intervention | 1 = PTA 2 = Stent 3 = PTA plus Stent | -
45 | Protektionssystem | 0 = nein 1 = Filter 2 = Occlusion proximal 3 = Occlusion distal 4 = Sonstiges | -
wenn Feld 44 IN (2;3)
46 | Stent-Typ | 1 = Nitinol 2 = Edelstahl 3 = Sonstige | geändert Werden mehrere Stents aus unterschiedlichen Materialien implantiert, ist "Sonstige" anzugeben.
47 | Stent-Design 1 | 1 = Open-cell-Design 2 = Closed-cell-Design 3 = Semi-closed-cell-Design 4 = Sonstige | geändert Werden mehrere Stents mit unterschiedlichem Zelldesign implantiert, ist "Sonstige" anzugeben.
48 | Stent-Design 2 | 1 = tapered 2 = non-tapered 3 = Kombination aus tapered und non-tapered | geändert Werden mehrere Stents mit unterschiedlichem Design (tapered/non-tapered) implantiert, ist "Kombination aus tapered und non-tapered" anzugeben.
49 | Medikamentenbeschichtung | 1 = nicht medikamentenfreisetzend 2 = medikamentenfreisetzend | geändert Werden mehrere Stents implantiert, von denen mindestens einer eine Medikamentenbeschichtung aufweist, ist "medikamentenfreisetzend" anzugeben.
50 | Anzahl der implantierten Stents | Gültige Angabe: 1 - 5 Angabe ohne Warnung: ≤ 3 | -
wenn Feld 43 = 2
51 | Lyse | 0 = nein 1 = ja | -
#### Offen-chirurgische Operation
wenn Feld 43 IN (1;3)
52 | Allgemeinanästhesie | 0 = nein 1 = ja | Systemische Anästhetikagabe, die einen Zustand des Bewusstseinsverlustes und der Empfindungslosigkeit hervorruft, in dem ein chirurgischer Eingriff ohne Abwehrreaktionen möglich ist.
53 | Loco-Regionalanästhesie | 0 = nein 1 = ja | Regionale Leitungsanästhesie durch periphere oder zentrale Leitungsblockade kombiniert mit lokaler Infiltrationsanästhesie.
54 | Shunt-Einlage | 0 = nein 1 = ja | -
55 | TEA | 0 = nein 1 = mit Venen-Patch 2 = mit PTFE-Patch 3 = mit Polyurethan-Patch 4 = mit Dacron-Patch 5 = mit Direktnaht 9 = Sonstige (z.B. Xenomaterial) | -
56 | Eversions-EA | 0 = nein 1 = ja | -
57 | Karotis-Interponat | 0 = nein 1 = Vene 2 = PTFE 3 = Dacron 9 = sonstige | -
58 | sonstige Operationsverfahren | 0 = nein 1 = Externa-Plastik 2 = Karotido-karotidaler Bypass 9 = sonstige | -
59 | zusätzliche intraoperative Maßnahmen | 0 = nein 1 = ja | -
wenn Feld 59 = 1
60 | Angioplastie | 1 = ja | -
61 | Stent | 1 = ja | -
62 | Lyse | 1 = ja | -
63 | sonstige | 1 = ja | -
wenn Feld 43 IN (1;3)
64 | Abklemmdauer | Angabe in: Minuten Gültige Angabe: ≥ 0 Minuten Angabe ohne Warnung: ≤ 240 Minuten | Wurde die A. Karotis während eines Eingriffs mehrmals abgeklemmt, kann die Gesamtabklemmdauer in bis zu drei einzelnen Zeitabschnitten dokumentiert werden. Eine Addition zur Gesamtabklemmdauer ist ebenfalls zulässig.
#### Verlauf der Prozedur
65 | Neuro-Monitoring | 0 = nein 1 = ja | -
wenn Feld 65 = 1
66 | SEP | 1 = ja | -
67 | EEG | 1 = ja | -
68 | Oxymetrie | 1 = ja | Hierbei handelt es sich um die jugularvenöse Oxymetrie
69 | sonstige | 1 = ja | -
70 | intraprozedurale Kontrolle | 0 = nein 1 = ja | -
wenn Feld 70 = 1
71 | Sonographie | 1 = ja | -
72 | Angiographie | 1 = ja | -
73 | Doppler-Flowmetrie | 1 = ja | -
74 | sonstige | 1 = ja | -
75 | Dauer des Eingriffs | Angabe in: Minuten Gültige Angabe: ≥ 1 Minuten Angabe ohne Warnung: 40 - 240 Minuten | geändert Die Dauer des Eingriffs ist folgendermaßen definiert: - offen-chirurgische Operation: Schnitt-Naht-Zeit - PTA/Stent: Zeit von der Punktion bis zur Entfernung des Katheters - Umstieg von PTA/Stent auf offen-chirurgische Operation: Zeit von Punktion bis Naht
76 | Simultaneingriff am arteriellen Gefäßssystem | 0 = nein 1 = Aorto-koronarer Bypass 2 = periphere arterielle Rekonstruktion 3 = Aortenrekonstruktion 4 = PTA / Stent intrakraniell 9 = sonstige | -
77 | Zweiteingriff am arteriellen Gefäßssystem | 0 = nein 1 = Aorto-koronarer Bypass 2 = periphere arterielle Rekonstruktion 3 = Aortenrekonstruktion 4 = Operation der kontralateralen Arteria carotis interna 5 = PTA / Stent intrakraniell 9 = sonstige | -
78 | Rezidiveingriff | 0 = nein 1 = ja | -
wenn Feld 78 = 1
79 | Vorhergehender Eingriff | 1 = Offen-chirurgisch 2 = PTA 3 = Stent 4 = PTA plus Stent 5 = Umstieg PTA / Stent auf offene Operation | -
### postprozeduraler Verlauf
80 | postprozedurale Kontrolle der Strombahn | 0 = nein 1 = ja | -
wenn Feld 80 = 1
81 | Doppler/Duplex | 1 = ja | -
82 | Angiographie | 1 = ja | -
83 | sonstige | 1 = ja | -
84 | postprozedurale fachneurologische Untersuchung | 0 = nein 1 = ja | geändert Diese Untersuchung sollte von einem Facharzt für Neurologie durchgeführt werden. Entsprechend Item 14
85 | Neuaufgetretenes neurologisches Defizit bis zur Entlassung | 0 = Nein 1 = TIA 2 = Perioperativer Schlaganfall | Hier bitte jedes perioperativ neu aufgetretene ipsi- und/oder kontralateral neurologische Defizit angeben.
wenn Feld 85 = 2
86 | Schweregrad des neurologischen Defizits bei Entlassung | 0 = Rankin 0: kein neurologisches Defizit nachweisbar 1 = Rankin 1: Apoplex mit funktionell irrelevantem neurologischem Defizit 2 = Rankin 2: leichter Apoplex mit funktionell geringgradigem Defizit und / oder leichter Aphasie 3 = Rankin 3: mittelschwerer Apoplex mit deutlichem Defizit mit erhaltener Gehfähigkeit und / oder mittelschwerer Aphasie 4 = Rankin 4: schwerer Apoplex, Gehen nur mit Hilfe möglich und / oder komplette Aphasie 5 = Rankin 5: invalidisierender Apoplex: Patient ist bettlägerig bzw. rollstuhlpflichtig 6 = Rankin 6: Apoplex mit tödlichem Ausgang | geändert 86 kommt nur zur Anwendung, wenn ein perioperativer Schlaganfall vorliegt. 85=2
#### CT/MRT-Untersuchung
87 | Untersuchung durchgeführt | 0 = nein 1 = ja | -
wenn Feld 87 = 1
88 | morphologischer Befund unauffällig | 0 = nein 1 = ja | geändert Der CT und/oder MRT-morphologische Befund bezieht sich auf ein etwaiges perioperatives neurologisches Defizit Items 89-92
wenn Feld 88 = 0
89 | ischämischer Territorialinfarkt | 1 = ja | -
90 | hämodynamischer Infarkt | 1 = ja | -
91 | parenchymatöse Blutung | 1 = ja | -
92 | sonstige | 1 = ja | -
93 | lokale Komplikationen | 0 = nein 1 = ja | Zu dokumentieren sind behandlungsbedürftige Komplikationen
wenn Feld 93 = 1
94 | OP-pflichtige Nachblutung | 1 = ja | -
95 | periphere Nervenläsion | 1 = ja Format: (N. hypoglossus, N. facialis, N. laryngeus recurrens) | -
96 | Karotisverschluss | 1 = ja | -
97 | sonstige | 1 = ja | -
98 | allgemeine behandlungsbedürftige postoperative Komplikation(en) | 0 = nein 1 = ja | Angabe der allgemeinen postoperativen Komplikation (Abgrenzung zu den chirurgischen Komplikationen). Wenn die Frage mit 1 = Ja beantwortet worden ist, ist mindestens eine der folgenden Komplikationen anzugeben:
wenn Feld 98 = 1
99 | kardiovaskuläre Komplikation(en) | 1 = ja Format: (dekompensierte Herzinsuffizienz, schwere Herzrhythmusstörungen, Herzinfarkt) | -
100 | tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose | 1 = ja | Nachweis durch bildgebendes Verfahren oder klinische Diagnose
101 | pulmonale Komplikationen | 1 = ja Format: (Lungenembolie, Pneumonie) | -
102 | sonstige | 1 = ja | -
### Entlassung
103 | Entlassungsdatum Krankenhaus | Format: TT.MM.JJJJ | geändert #### Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2012 bis zum 10.1.2012 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2012 bis zum 20.1.2012 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 5.1.2012, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.1.2012
104 | Entlassungsdiagnose(n) | - | geändert Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2013 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2012 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2012 aufgenommen worden ist.
105 | Entlassungsgrund | siehe Schlüssel 2 Format: § 301-Vereinbarung | -
wenn Feld 105 = 7
106 | Tod im Zusammenhang mit der dokumentierten Karotis-Revaskularisation oder der zugrunde liegenden Erkrankung | 0 = nein 1 = ja | Hier ist „ja“ anzugeben, wenn in der Todesbescheinigung in der Kausalkette die dokumentierte Leistung aufgeführt ist.
107 | Sektion erfolgt | 0 = nein 1 = ja | Diese Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Angabe zum Entlassungsgrund mit 07 = Tod beantwortet worden ist.

# Lange Schlüssel

Schlüssel 1 Fachabteilungen | 0100 = Innere Medizin 0102 = Innere Medizin/Schwerpunkt Geriatrie 0103 = Innere Medizin/Schwerpunkt Kardiologie 0104 = Innere Medizin/Schwerpunkt Nephrologie 0105 = Innere Medizin/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie 0106 = Innere Medizin/Schwerpunkt Endokrinologie 0107 = Innere Medizin/Schwerpunkt Gastroenterologie 0108 = Innere Medizin/Schwerpunkt Pneumologie 0109 = Innere Medizin/Schwerpunkt Rheumatologie 0114 = Innere Medizin/Schwerpunkt Lungen- und Bronchialheilkunde 0150 = Innere Medizin/Tumorforschung 0151 = Innere Medizin/Schwerpunkt Coloproktologie 0152 = Innere Medizin/Schwerpunkt Infektionskrankheiten 0153 = Innere Medizin/Schwerpunkt Diabetes 0154 = Innere Medizin/Schwerpunkt Naturheilkunde 0156 = Innere Medizin/Schwerpunkt Schlaganfallpatienten 0190 = Innere Medizin 0191 = Innere Medizin 0192 = Innere Medizin 0200 = Geriatrie 0224 = Geriatrie/Schwerpunkt Frauenheilkunde 0260 = Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 0261 = Geriatrie/Nachtklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 0290 = Geriatrie 0291 = Geriatrie 0292 = Geriatrie 0300 = Kardiologie 0390 = Kardiologie 0391 = Kardiologie 0392 = Kardiologie 0400 = Nephrologie 0410 = Nephrologie/Schwerpunkt Pädiatrie 0436 = Nephrologie/Intensivmedizin 0490 = Nephrologie 0491 = Nephrologie 0492 = Nephrologie 0500 = Hämatologie und internistische Onkologie 0510 = Hämatologie und internistische Onkologie/Schwerpunkt Pädiatrie 0524 = Hämatologie und internistische Onkologie/Schwerpunkt Frauenheilkunde 0533 = Hämatologie und internistische Onkologie/Schwerpunkt Strahlenheilkunde 0590 = Hämatologie und internistische Onkologie 0591 = Hämatologie und internistische Onkologie 0592 = Hämatologie und internistische Onkologie 0600 = Endokrinologie 0607 = Endokrinologie/Schwerpunkt Gastroenterologie 0610 = Endokrinologie/Schwerpunkt Pädiatrie 0690 = Endokrinologie 0691 = Endokrinologie 0692 = Endokrinologie 0700 = Gastroenterologie 0706 = Gastroenterologie/Schwerpunkt Endokrinologie 0710 = Gastroenterologie/Schwerpunkt Pädiatrie 0790 = Gastroenterologie 0791 = Gastroenterologie 0792 = Gastroenterologie 0800 = Pneumologie 0890 = Pneumologie 0891 = Pneumologie 0892 = Pneumologie 0900 = Rheumatologie 0910 = Rheumatologie/Schwerpunkt Pädiatrie 0990 = Rheumatologie 0991 = Rheumatologie 0992 = Rheumatologie 1000 = Pädiatrie 1004 = Pädiatrie/Schwerpunkt Nephrologie 1005 = Pädiatrie/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie 1006 = Pädiatrie/Schwerpunkt Endokrinologie 1007 = Pädiatrie/Schwerpunkt Gastroenterologie 1009 = Pädiatrie/Schwerpunkt Rheumatologie 1011 = Pädiatrie/Schwerpunkt Kinderkardiologie 1012 = Pädiatrie/Schwerpunkt Neonatologie 1014 = Pädiatrie/Schwerpunkt Lungen- und Bronchialheilkunde 1028 = Pädiatrie/Schwerpunkt Kinderneurologie 1050 = Pädiatrie/Schwerpunkt Perinatalmedizin 1051 = Langzeitbereich Kinder 1090 = Pädiatrie 1091 = Pädiatrie 1092 = Pädiatrie 1100 = Kinderkardiologie 1136 = Kinderkardiologie/Schwerpunkt Intensivmedizin 1190 = Kinderkardiologie 1191 = Kinderkardiologie 1192 = Kinderkardiologie 1200 = Neonatologie 1290 = Neonatologie 1291 = Neonatologie 1292 = Neonatologie 1300 = Kinderchirurgie 1390 = Kinderchirurgie 1391 = Kinderchirurgie 1392 = Kinderchirurgie 1400 = Lungen- und Bronchialheilkunde 1410 = Lungen- und Bronchialheilkunde/Schwerpunkt Pädiatrie 1490 = Lungen- und Bronchialheilkunde 1491 = Lungen- und Bronchialheilkunde 1492 = Lungen- und Bronchialheilkunde 1500 = Allgemeine Chirurgie 1513 = Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Kinderchirurgie 1516 = Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Unfallchirurgie 1518 = Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Gefäßchirurgie 1519 = Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Plastische Chirurgie 1520 = Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Thoraxchirurgie 1523 = Chirurgie/Schwerpunkt Orthopädie 1536 = Allgemeine Chirurgie/Intensivmedizin (§ 13 Abs. 2 Satz 3 2. Halbsatz BPflV am 31.12.2003 geltenden Fassung) 1550 = Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Abdominal- und Gefäßchirurgie 1551 = Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Handchirurgie 1590 = Allgemeine Chirurgie 1591 = Allgemeine Chirurgie 1592 = Allgemeine Chirurgie 1600 = Unfallchirurgie 1690 = Unfallchirurgie 1691 = Unfallchirurgie 1692 = Unfallchirurgie 1700 = Neurochirurgie 1790 = Neurochirurgie 1791 = Neurochirurgie 1792 = Neurochirurgie 1800 = Gefäßchirurgie 1890 = Gefäßchirurgie 1891 = Gefäßchirurgie 1892 = Gefäßchirurgie 1900 = Plastische Chirurgie 1990 = Plastische Chirurgie 1991 = Plastische Chirurgie 1992 = Plastische Chirurgie 2000 = Thoraxchirurgie 2021 = Thoraxchirurgie/Schwerpunkt Herzchirurgie 2036 = Thoraxchirurgie/Intensivmedizin 2050 = Thoraxchirurgie/Schwerpunkt Herzchirurgie Intensivmedizin 2090 = Thoraxchirurgie 2091 = Thoraxchirurgie 2092 = Thoraxchirurgie 2100 = Herzchirurgie 2120 = Herzchirurgie/Schwerpunkt Thoraxchirurgie 2136 = Herzchirurgie/Intensivmedizin (§ 13 Abs. 2 Satz 3 2. Halbsatz BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung) 2150 = Herzchirurgie/Schwerpunkt Thoraxchirurgie Intensivmedizin 2190 = Herzchirurgie 2191 = Herzchirurgie 2192 = Herzchirurgie 2200 = Urologie 2290 = Urologie 2291 = Urologie 2292 = Urologie 2300 = Orthopädie 2309 = Orthopädie/Schwerpunkt Rheumatologie 2315 = Orthopädie/Schwerpunkt Chirurgie 2316 = Orthopädie und Unfallchirurgie 2390 = Orthopädie 2391 = Orthopädie 2392 = Orthopädie 2400 = Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2402 = Frauenheilkunde/Schwerpunkt Geriatrie 2405 = Frauenheilkunde/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie 2406 = Frauenheilkunde/Schwerpunkt Endokrinologie 2425 = Frauenheilkunde 2490 = Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2491 = Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2492 = Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2500 = Geburtshilfe 2590 = Geburtshilfe 2591 = Geburtshilfe 2592 = Geburtshilfe 2600 = Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2690 = Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2691 = Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2692 = Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2700 = Augenheilkunde 2790 = Augenheilkunde 2791 = Augenheilkunde 2792 = Augenheilkunde 2800 = Neurologie 2810 = Neurologie/Schwerpunkt Pädiatrie 2856 = Neurologie/Schwerpunkt Schlaganfallpatienten (stroke units) 2890 = Neurologie 2891 = Neurologie 2892 = Neurologie 2900 = Allgemeine Psychiatrie 2928 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Neurologie 2930 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Kinder- und Jugendpsychiatrie 2931 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Psychosomatik/Psychotherapie 2950 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Suchtbehandlung 2951 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Gerontopsychiatrie 2952 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Forensische Behandlung 2953 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Suchtbehandlung, Tagesklinik 2954 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Suchtbehandlung, Nachtklinik 2955 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Gerontopsychiatrie, Tagesklinik 2956 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Gerontopsychiatrie, Nachtklinik 2960 = Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 2961 = Allgemeine Psychiatrie/Nachtklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 2990 = Allgemeine Psychiatrie 2991 = Allgemeine Psychiatrie 2992 = Allgemeine Psychiatrie 3000 = Kinder- und Jugendpsychiatrie 3060 = Kinder- und Jugendpsychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 3061 = Kinder- und Jugendpsychiatrie/Nachtklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 3090 = Kinder- und Jugendpsychiatrie 3091 = Kinder- und Jugendpsychiatrie 3092 = Kinder- und Jugendpsychiatrie 3100 = Psychosomatik/Psychotherapie 3160 = Psychosomatik/Psychotherapie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 3161 = Psychosomatik/Psychotherapie/Nachtklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 3190 = Psychosomatik/Psychotherapie 3191 = Psychosomatik/Psychotherapie 3192 = Psychosomatik/Psychotherapie 3200 = Nuklearmedizin 3233 = Nuklearmedizin/Schwerpunkt Strahlenheilkunde 3290 = Nuklearmedizin 3291 = Nuklearmedizin 3292 = Nuklearmedizin 3300 = Strahlenheilkunde 3305 = Strahlenheilkunde/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie 3350 = Strahlenheilkunde/Schwerpunkt Radiologie 3390 = Strahlenheilkunde 3391 = Strahlenheilkunde 3392 = Strahlenheilkunde 3400 = Dermatologie 3460 = Dermatologie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 3490 = Dermatologie 3491 = Dermatologie 3492 = Dermatologie 3500 = Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie 3590 = Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie 3591 = Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie 3592 = Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie 3600 = Intensivmedizin 3601 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Innere Medizin 3603 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Kardiologie 3610 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Pädiatrie 3617 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Neurochirurgie 3618 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Chirurgie 3621 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Herzchirurgie 3622 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Urologie 3624 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Frauenheilkunde und Geburtshilfe 3626 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 3628 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Neurologie 3650 = Operative Intensivmedizin/Schwerpunkt Chirurgie 3651 = Intensivmedizin/Thorax-Herzchirurgie 3652 = Intensivmedizin/Herz-Thoraxchirurgie 3690 = Intensivmedizin 3691 = Intensivmedizin 3692 = Intensivmedizin 3700 = sonstige Fachabteilung 3750 = Angiologie 3751 = Radiologie 3752 = Palliativmedizin 3753 = Schmerztherapie 3754 = Heiltherapeutische Abteilung 3755 = Wirbelsäulenchirurgie 3756 = Suchtmedizin 3757 = Visceralchirurgie 3790 = Sonstige Fachabteilung 3791 = Sonstige Fachabteilung 3792 = Sonstige Fachabteilung
Schlüssel 2 Entlassungsgrund | 1 = Behandlung regulär beendet 2 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 3 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet 4 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet 5 = Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 6 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus 7 = Tod 8 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung) 9 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung 10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 11 = Entlassung in ein Hospiz 12 = interne Verlegung 13 = externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 15 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 16 = externe Verlegung mit Rückverlegung oder Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG mit Rückverlegung 17 = interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG 18 = Rückverlegung 19 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung 20 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation 21 = Entlassung oder Verlegung mit nachfolgender Wiederaufnahme 22 = Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll- und teilstationärer Behandlung