Ausfüllhinweise
Karotis-Revaskularisation (10/2)
Stand: 30. Juni 2011 (QS-Spezifikation 15.0)
Copyright © AQUA-Institut, Göttingen

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Teildatensatz Basis (B)

Basisdokumentation

1
Institutionskennzeichen
-

Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.

Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.



Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
2
Betriebsstätten-Nummer
Gültige Angabe: ≥ 1

Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben.



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3
Fachabteilung
siehe Schlüssel 1
Format: § 301-Vereinbarung

-

4
Identifikationsnummer des Patienten
-

Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Verbleibt im Krankenhaus, wird nicht an die LQS oder das AQUA-Institut übermittelt.

5
Geburtsdatum
Format: TT.MM.JJJJ
-
6
Geschlecht
1 = männlich
2 = weiblich
-
7
Aufnahmedatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
geändert

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2012 bis zum 10.1.2012
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2012 bis zum 20.1.2012
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 5.1.2012, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.1.2012

Klinische Diagnostik / zu therapierende Karotisläsion

8
zu therapierende Seite
1 = rechts
2 = links
geändert

Wenn beide Seiten therapiert werden, ist derzeit nur ein Eingriff zu dokumentieren.

9
asymptomatische Karotisläsion
0 = nein
1 = ja
Format: (kein neu aufgetretenes fokal-neurologisches Defizit im ipsilateralen Stromgebiet innerhalb der letzten 6 Monate. Ereignisse, die länger als sechs Monate zurückliegen und deren Residuen zählen auch zu den asymptomatischen Karotisläsionen)
geändert

Es wird nach dem Vorhandensein einer zerebralen oder okulären Symptomatik bzw. dem Nichtvorhandensein einer Symptomatik (= asymptomatisch) der zu therapierenden Karotisläsion gefragt, nicht danach, ob der Patient insgesamt (z. B. auf der kontralateralen Hemisphäre) symptomatisch war.

Ein fokal-neurologisches Defizit oder eine Amaurosis fugax im ipsilateralen Stromgebiet, welches länger als 6 Monate zurückliegt, ist nicht als neurologische Ausfallsymptomatik zu werten.

wenn Feld 9 = 0
10
symptomatische Karotisläsion (elektiv)
1 = Amaurosis fugax ipsilateral
2 = ipsilaterale Hemisphären TIA
3 = Apoplex mit Rankin 0-5
9 = sonstige
-
wenn Feld 10 <> LEER
11
Zeitraum letztes Ereignis bis zum Eingriff
Angabe in: Tage
Gültige Angabe: ≥ 0 Tage
Angabe ohne Warnung: ≤ 180 Tage

Hier kann auf Angaben des Patienten, des zuweisenden Arztes oder auch von Angehörigen zurückgegriffen werden. Ein Intervall, welches länger als 6 Monate zurückliegt, bedeutet, dass diese Stenose/Läsion als asymptomatische Läsion zu gelten hat.

wenn Feld 9 = 0
12
symptomatische Karotisläsion (Notfall)
1 = Crescendo-TIA (rezidivierend auftretendes, transientes, fokal-neurologisches Defizit im Versorgungsgebiet der Arteria carotis interna m. zunehmender Frequenz, mehreren Episoden an einem oder mehreren Tagen m. zunehmender Dauer und zunehmendem Schweregrad)
2 = akuter/progredienter Apoplex
9 = sonstige

1 = Crescendo-TIA (rezidivierend auftretendes, transientes, fokal-neurologisches Defizit im Versorgungsgebiet der Arteria carotis interna m. zunehmender Frequenz, mehreren Episoden an einem oder mehreren Tagen m. zunehmender Dauer und zunehmendem Schweregrad)

2 = Akuter/progredienter Apoplex Bei einem akuten Schlaganfall handelt es sich um ein plötzlich einsetzendes neurologisches Defizit mit Hemiplegie, Hemiparese, Aphasie, Blickwendung und ggf. einsetzenden Bewusstseinsstörungen. Beim progredienten Apoplex („Stroke-in-evolution“ oder „progressive-stroke“) handelt es sich um ein akut einsetzendes neurologisches Defizit wechselnden Schwergrades mit innerhalb von Stunden oder Tagen einsetzender schrittweiser Verschlechterung

9 = Sonstige

13
Schweregrad der Behinderung
0 = Rankin 0: kein neurologisches Defizit nachweisbar
1 = Rankin 1: Apoplex mit funktionell irrelevantem neurologischen Defizit
2 = Rankin 2: leichter Apoplex mit funktionell geringgradigem Defizit und / oder leichter Aphasie
3 = Rankin 3: mittelschwerer Apoplex mit deutlichem Defizit mit erhaltener Gehfähigkeit und / oder mittelschwerer Aphasie
4 = Rankin 4: schwerer Apoplex, Gehen nur mit Hilfe möglich und / oder komplette Aphasie
5 = Rankin 5: invalidisierender Apoplex: Patient ist bettlägerig bzw. rollstuhlpflichtig

Die Rankinskala dient der Qualifizierung des neurologischen Defizits nach Schlaganfall entsprechend den Schlüsseln im Datensatz

14
präprozedurale fachneurologische Untersuchung
0 = nein
1 = ja
geändert

Diese Untersuchung sollte von einem Facharzt für Neurologie durchgeführt werden. Entsprechend Item 84

15
Einstufung nach ASA-Klassifikation
1 = normaler, ansonsten gesunder Patient
2 = Patient mit leichter Allgemeinerkrankung
3 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und Leistungseinschränkung
4 = Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung, ständige Lebensbedrohung
5 = moribunder Patient

Risikoklassifikation

ASA= American Society of Anesthesiologists

Apparative Diagnostik

16
Duplexsonographie
0 = nein
1 = ja
geändert

Bei den Angaben zur Diagnostik sind aktuelle, als Dokument vorliegende Befunde gemeint, unabhängig, ob ambulant oder stationär erbracht (Items 16-22).

17
transkranielle Doppler- oder Duplexsonographie
0 = nein
1 = ja
-
18
intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie
0 = nein
1 = ja
-
19
Spiral-CT-Angiographie
0 = nein
1 = ja
-
20
Magnetresonanzangiographie
0 = nein
1 = ja
-
21
kraniale Computertomographie
0 = nein
1 = ja
-
22
kraniale Magnetresonanztomographie
0 = nein
1 = ja
-
wenn Feld 21 = 1 oderwenn Feld 22 = 1
23
morphologischer Befund rechte Hemisphäre unauffällig
0 = nein
1 = ja
geändert

Hier ist der morphologische Befund im Schädel-CT bzw. MRT im rechten bzw. linken vorderen Stromgebiet gemeint. (Items 23-30)

wenn Feld 23 = 0
24
lakunärer Infarkt/Mikroangiopathie
1 = ja
-
25
hämodynamischer Infarkt
1 = ja
-
26
territorialer Infarkt
1 = ja
-
wenn Feld 21 = 1 oderwenn Feld 22 = 1
27
morphologischer Befund linke Hemisphäre unauffällig
0 = nein
1 = ja
-
wenn Feld 27 = 0
28
lakunärer Infarkt/Mikroangiopathie
1 = ja
-
29
hämodynamischer Infarkt
1 = ja
-
30
territorialer Infarkt
1 = ja
-
31
Stenosegrad rechts (nach NASCET)
Angabe in: Prozent
Gültige Angabe: 0 - 100 Prozent
geändert

Hier soll der Stenosegrad der extrakraniellen Arteria carotis interna rechts angegeben werden. Ein Verschluss entspricht einem Stenosegrad von 100%. Es ist der distale Stenosegrad (NASCET) anzugeben.

NASCET steht für "North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial". Nach der NASCET-Methode wird der Stenosegrad mit Bezug auf den Durchmesser der ACI distal der Stenose im Bereich der wieder parallel laufenden Arterienwand ermittelt. Es handelt sich um ein angiographisches Messverfahren.

Ein weiteres angiographisches Messverfahren ist die ECST-Methode, die den lokalen Stenosegrad bezogen auf den gedachten Lumendurchmesser im Stenosebereich beschreibt. ECST steht für "European Carotid Surgery Trial". Wurde der Stenosegrad nach ECST bestimmt, muss der Wert mit Hilfe des folgenden Algorithmus auf NASCET umgerechnet werden:

NASCET[Angabe in %] = (ECST[Angabe in %] - 40) ⁄ 0,6

Beispiel: 50[%] = (70[%] - 40) ⁄ 0,6

Somit entspricht ein ECST-Stenosegrad von 70% einem NASCET-Stenosegrad von 50%.

Ultraschall: Bei der sonographischen Bestimmung des Stenosegrades der extrakraniellen Arteria carotis interna erfolgt die Graduierung anhand verschiedener Kriterien. Es wird auf die Revision der DEGUM-Kriterien nach Arning et al. (2010) verwiesen (s. Tabelle 1 und Literaturangaben im Anhang).

32
Stenosegrad links (nach NASCET)
Angabe in: Prozent
Gültige Angabe: 0 - 100 Prozent
geändert

Hier soll der Stenosegrad der extrakraniellen Arteria carotis interna links angegeben werden. Ein Verschluss entspricht einem Stenosegrad von 100%. Der Stenosegrad ist nach der NASCET-Methode anzugeben. Informationen zur Bestimmung des Stenosegrades nach NASCET: siehe Feld "Stenosegrad rechts (nach NASCET)".

33
sonstige Karotisläsionen der zu therapierenden Seite
0 = nein
1 = ja
-
wenn Feld 33 = 1
34
exulzerierende Plaques
1 = ja
-
35
Aneurysma
1 = ja
-
36
symptomatisches Coiling
1 = ja
-
37
Mehretagenläsion
1 = ja
geändert
Zusätzlich zu einer operativ oder endovaskulär zu versorgenden Karotisstenose muss eine nachgeschaltete Stenose der ipsilateralen Strombahn vorliegen. Eine Doppelstenose an der extrakraniellen ACI ist nicht gemeint. Zur Sicherung der Diagnose muss eine Angiographie durchgeführt worden sein
38
sonstige
1 = ja
-

Eingriff / Prozedur

39
medikamentöse Thromboseprophylaxe
0 = nein
1 = ja
geändert

-

40
Eingriff unter Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern
0 = nein
1 = nur ASS
2 = nur Clopidogrel
3 = ASS und Clopidogrel
-
41
Datum des Eingriffs
Format: TT.MM.JJJJ
-
42
Prozedur(en)
-
geändert

Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren.

In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog 2011 besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel.


Beispiel: Für den OPS-Kode 5-381.01 (Endarteriektomie: Arterien Kopf, extrakraniell, und Hals: A. carotis communis mit Sinus caroticus) als Einschlussprozedur für den Datensatz Karotis-Revaskularisation ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-381.01:R, 5-381.01:L oder 5-381.01:B. Die Dokumentation des Kodes 5-381.01 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig.


Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2013 durchgeführte Eingriffe sind z.B. noch nach dem im Jahre 2012 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2012 aufgenommen worden ist.

43
Art des Eingriffs
1 = Offene Operation
2 = PTA / Stent
3 = Umstieg PTA / Stent auf offene Operation
geändert
Wenn beide Seiten therapiert werden, ist derzeit nur ein Eingriff zu dokumentieren.

PTA / Stent

wenn Feld 43 = 2
44
Art der Intervention
1 = PTA
2 = Stent
3 = PTA plus Stent
-
45
Protektionssystem
0 = nein
1 = Filter
2 = Occlusion proximal
3 = Occlusion distal
4 = Sonstiges
-
wenn Feld 44 IN (2;3)
46
Stent-Typ
1 = Nitinol
2 = Edelstahl
3 = Sonstige
geändert
Werden mehrere Stents aus unterschiedlichen Materialien implantiert, ist "Sonstige" anzugeben.
47
Stent-Design 1
1 = Open-cell-Design
2 = Closed-cell-Design
3 = Semi-closed-cell-Design
4 = Sonstige
geändert
Werden mehrere Stents mit unterschiedlichem Zelldesign implantiert, ist "Sonstige" anzugeben.
48
Stent-Design 2
1 = tapered
2 = non-tapered
3 = Kombination aus tapered und non-tapered
geändert
Werden mehrere Stents mit unterschiedlichem Design (tapered/non-tapered) implantiert, ist "Kombination aus tapered und non-tapered" anzugeben.
49
Medikamentenbeschichtung
1 = nicht medikamentenfreisetzend
2 = medikamentenfreisetzend
geändert
Werden mehrere Stents implantiert, von denen mindestens einer eine Medikamentenbeschichtung aufweist, ist "medikamentenfreisetzend" anzugeben.
50
Anzahl der implantierten Stents
Gültige Angabe: 1 - 5
Angabe ohne Warnung: ≤ 3
-
wenn Feld 43 = 2
51
Lyse
0 = nein
1 = ja
-

Offen-chirurgische Operation

wenn Feld 43 IN (1;3)
52
Allgemeinanästhesie
0 = nein
1 = ja

Systemische Anästhetikagabe, die einen Zustand des Bewusstseinsverlustes und der Empfindungslosigkeit hervorruft, in dem ein chirurgischer Eingriff ohne Abwehrreaktionen möglich ist.

53
Loco-Regionalanästhesie
0 = nein
1 = ja

Regionale Leitungsanästhesie durch periphere oder zentrale Leitungsblockade kombiniert mit lokaler Infiltrationsanästhesie.

54
Shunt-Einlage
0 = nein
1 = ja
-
55
TEA
0 = nein
1 = mit Venen-Patch
2 = mit PTFE-Patch
3 = mit Polyurethan-Patch
4 = mit Dacron-Patch
5 = mit Direktnaht
9 = Sonstige (z.B. Xenomaterial)
-
56
Eversions-EA
0 = nein
1 = ja
-
57
Karotis-Interponat
0 = nein
1 = Vene
2 = PTFE
3 = Dacron
9 = sonstige
-
58
sonstige Operationsverfahren
0 = nein
1 = Externa-Plastik
2 = Karotido-karotidaler Bypass
9 = sonstige
-
59
zusätzliche intraoperative Maßnahmen
0 = nein
1 = ja
-
wenn Feld 59 = 1
60
Angioplastie
1 = ja
-
61
Stent
1 = ja
-
62
Lyse
1 = ja
-
63
sonstige
1 = ja
-
wenn Feld 43 IN (1;3)
64
Abklemmdauer
Angabe in: Minuten
Gültige Angabe: ≥ 0 Minuten
Angabe ohne Warnung: ≤ 240 Minuten
Wurde die A. Karotis während eines Eingriffs mehrmals abgeklemmt, kann die Gesamtabklemmdauer in bis zu drei einzelnen Zeitabschnitten dokumentiert werden. Eine Addition zur Gesamtabklemmdauer ist ebenfalls zulässig.

Verlauf der Prozedur

65
Neuro-Monitoring
0 = nein
1 = ja
-
wenn Feld 65 = 1
66
SEP
1 = ja
-
67
EEG
1 = ja
-
68
Oxymetrie
1 = ja

Hierbei handelt es sich um die jugularvenöse Oxymetrie

69
sonstige
1 = ja
-
70
intraprozedurale Kontrolle
0 = nein
1 = ja
-
wenn Feld 70 = 1
71
Sonographie
1 = ja
-
72
Angiographie
1 = ja
-
73
Doppler-Flowmetrie
1 = ja
-
74
sonstige
1 = ja
-
75
Dauer des Eingriffs
Angabe in: Minuten
Gültige Angabe: ≥ 1 Minuten
Angabe ohne Warnung: 40 - 240 Minuten
geändert
Die Dauer des Eingriffs ist folgendermaßen definiert:
- offen-chirurgische Operation: Schnitt-Naht-Zeit
- PTA/Stent: Zeit von der Punktion bis zur Entfernung des Katheters
- Umstieg von PTA/Stent auf offen-chirurgische Operation: Zeit von Punktion bis Naht
76
Simultaneingriff am arteriellen Gefäßssystem
0 = nein
1 = Aorto-koronarer Bypass
2 = periphere arterielle Rekonstruktion
3 = Aortenrekonstruktion
4 = PTA / Stent intrakraniell
9 = sonstige
-
77
Zweiteingriff am arteriellen Gefäßssystem
0 = nein
1 = Aorto-koronarer Bypass
2 = periphere arterielle Rekonstruktion
3 = Aortenrekonstruktion
4 = Operation der kontralateralen Arteria carotis interna
5 = PTA / Stent intrakraniell
9 = sonstige
-
78
Rezidiveingriff
0 = nein
1 = ja
-
wenn Feld 78 = 1
79
Vorhergehender Eingriff
1 = Offen-chirurgisch
2 = PTA
3 = Stent
4 = PTA plus Stent
5 = Umstieg PTA / Stent auf offene Operation
-

postprozeduraler Verlauf

80
postprozedurale Kontrolle der Strombahn
0 = nein
1 = ja
-
wenn Feld 80 = 1
81
Doppler/Duplex
1 = ja
-
82
Angiographie
1 = ja
-
83
sonstige
1 = ja
-
84
postprozedurale fachneurologische Untersuchung
0 = nein
1 = ja
geändert

Diese Untersuchung sollte von einem Facharzt für Neurologie durchgeführt werden. Entsprechend Item 14

85
Neuaufgetretenes neurologisches Defizit bis zur Entlassung
0 = Nein
1 = TIA
2 = Perioperativer Schlaganfall

Hier bitte jedes perioperativ neu aufgetretene ipsi- und/oder kontralateral neurologische Defizit angeben.

wenn Feld 85 = 2
86
Schweregrad des neurologischen Defizits bei Entlassung
0 = Rankin 0: kein neurologisches Defizit nachweisbar
1 = Rankin 1: Apoplex mit funktionell irrelevantem neurologischem Defizit
2 = Rankin 2: leichter Apoplex mit funktionell geringgradigem Defizit und / oder leichter Aphasie
3 = Rankin 3: mittelschwerer Apoplex mit deutlichem Defizit mit erhaltener Gehfähigkeit und / oder mittelschwerer Aphasie
4 = Rankin 4: schwerer Apoplex, Gehen nur mit Hilfe möglich und / oder komplette Aphasie
5 = Rankin 5: invalidisierender Apoplex: Patient ist bettlägerig bzw. rollstuhlpflichtig
6 = Rankin 6: Apoplex mit tödlichem Ausgang
geändert

86 kommt nur zur Anwendung, wenn ein perioperativer Schlaganfall vorliegt. 85=2

CT/MRT-Untersuchung

87
Untersuchung durchgeführt
0 = nein
1 = ja
-
wenn Feld 87 = 1
88
morphologischer Befund unauffällig
0 = nein
1 = ja
geändert

Der CT und/oder MRT-morphologische Befund bezieht sich auf ein etwaiges perioperatives neurologisches Defizit Items 89-92

wenn Feld 88 = 0
89
ischämischer Territorialinfarkt
1 = ja
-
90
hämodynamischer Infarkt
1 = ja
-
91
parenchymatöse Blutung
1 = ja
-
92
sonstige
1 = ja
-
93
lokale Komplikationen
0 = nein
1 = ja

Zu dokumentieren sind behandlungsbedürftige Komplikationen

wenn Feld 93 = 1
94
OP-pflichtige Nachblutung
1 = ja
-
95
periphere Nervenläsion
1 = ja
Format: (N. hypoglossus, N. facialis, N. laryngeus recurrens)
-
96
Karotisverschluss
1 = ja
-
97
sonstige
1 = ja
-
98
allgemeine behandlungsbedürftige postoperative Komplikation(en)
0 = nein
1 = ja

Angabe der allgemeinen postoperativen Komplikation (Abgrenzung zu den chirurgischen Komplikationen).

Wenn die Frage mit 1 = Ja beantwortet worden ist, ist mindestens eine der folgenden Komplikationen anzugeben:

wenn Feld 98 = 1
99
kardiovaskuläre Komplikation(en)
1 = ja
Format: (dekompensierte Herzinsuffizienz, schwere Herzrhythmusstörungen, Herzinfarkt)
-
100
tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose
1 = ja

Nachweis durch bildgebendes Verfahren oder klinische Diagnose

101
pulmonale Komplikationen
1 = ja
Format: (Lungenembolie, Pneumonie)
-
102
sonstige
1 = ja
-

Entlassung

103
Entlassungsdatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
geändert

Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2012 bis zum 10.1.2012
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2012 bis zum 20.1.2012
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 5.1.2012, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.1.2012
104
Entlassungsdiagnose(n)
-
geändert

Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen.
Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2013 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2012 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2012 aufgenommen worden ist.

105
Entlassungsgrund
siehe Schlüssel 2
Format: § 301-Vereinbarung
-
wenn Feld 105 = 7
106
Tod im Zusammenhang mit der dokumentierten Karotis-Revaskularisation oder der zugrunde liegenden Erkrankung
0 = nein
1 = ja

Hier ist „ja“ anzugeben, wenn in der Todesbescheinigung in der Kausalkette die dokumentierte Leistung aufgeführt ist.

107
Sektion erfolgt
0 = nein
1 = ja

Diese Angabe ist nur dann erforderlich, wenn die Angabe zum Entlassungsgrund mit 07 = Tod beantwortet worden ist.

Lange Schlüssel

Schlüssel 1
Fachabteilungen
0100 = Innere Medizin
0102 = Innere Medizin/Schwerpunkt Geriatrie
0103 = Innere Medizin/Schwerpunkt Kardiologie
0104 = Innere Medizin/Schwerpunkt Nephrologie
0105 = Innere Medizin/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie
0106 = Innere Medizin/Schwerpunkt Endokrinologie
0107 = Innere Medizin/Schwerpunkt Gastroenterologie
0108 = Innere Medizin/Schwerpunkt Pneumologie
0109 = Innere Medizin/Schwerpunkt Rheumatologie
0114 = Innere Medizin/Schwerpunkt Lungen- und Bronchialheilkunde
0150 = Innere Medizin/Tumorforschung
0151 = Innere Medizin/Schwerpunkt Coloproktologie
0152 = Innere Medizin/Schwerpunkt Infektionskrankheiten
0153 = Innere Medizin/Schwerpunkt Diabetes
0154 = Innere Medizin/Schwerpunkt Naturheilkunde
0156 = Innere Medizin/Schwerpunkt Schlaganfallpatienten
0190 = Innere Medizin
0191 = Innere Medizin
0192 = Innere Medizin
0200 = Geriatrie
0224 = Geriatrie/Schwerpunkt Frauenheilkunde
0260 = Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)
0261 = Geriatrie/Nachtklinik (für teilstationäre Pflegesätze)
0290 = Geriatrie
0291 = Geriatrie
0292 = Geriatrie
0300 = Kardiologie
0390 = Kardiologie
0391 = Kardiologie
0392 = Kardiologie
0400 = Nephrologie
0410 = Nephrologie/Schwerpunkt Pädiatrie
0436 = Nephrologie/Intensivmedizin
0490 = Nephrologie
0491 = Nephrologie
0492 = Nephrologie
0500 = Hämatologie und internistische Onkologie
0510 = Hämatologie und internistische Onkologie/Schwerpunkt Pädiatrie
0524 = Hämatologie und internistische Onkologie/Schwerpunkt Frauenheilkunde
0533 = Hämatologie und internistische Onkologie/Schwerpunkt Strahlenheilkunde
0590 = Hämatologie und internistische Onkologie
0591 = Hämatologie und internistische Onkologie
0592 = Hämatologie und internistische Onkologie
0600 = Endokrinologie
0607 = Endokrinologie/Schwerpunkt Gastroenterologie
0610 = Endokrinologie/Schwerpunkt Pädiatrie
0690 = Endokrinologie
0691 = Endokrinologie
0692 = Endokrinologie
0700 = Gastroenterologie
0706 = Gastroenterologie/Schwerpunkt Endokrinologie
0710 = Gastroenterologie/Schwerpunkt Pädiatrie
0790 = Gastroenterologie
0791 = Gastroenterologie
0792 = Gastroenterologie
0800 = Pneumologie
0890 = Pneumologie
0891 = Pneumologie
0892 = Pneumologie
0900 = Rheumatologie
0910 = Rheumatologie/Schwerpunkt Pädiatrie
0990 = Rheumatologie
0991 = Rheumatologie
0992 = Rheumatologie
1000 = Pädiatrie
1004 = Pädiatrie/Schwerpunkt Nephrologie
1005 = Pädiatrie/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie
1006 = Pädiatrie/Schwerpunkt Endokrinologie
1007 = Pädiatrie/Schwerpunkt Gastroenterologie
1009 = Pädiatrie/Schwerpunkt Rheumatologie
1011 = Pädiatrie/Schwerpunkt Kinderkardiologie
1012 = Pädiatrie/Schwerpunkt Neonatologie
1014 = Pädiatrie/Schwerpunkt Lungen- und Bronchialheilkunde
1028 = Pädiatrie/Schwerpunkt Kinderneurologie
1050 = Pädiatrie/Schwerpunkt Perinatalmedizin
1051 = Langzeitbereich Kinder
1090 = Pädiatrie
1091 = Pädiatrie
1092 = Pädiatrie
1100 = Kinderkardiologie
1136 = Kinderkardiologie/Schwerpunkt Intensivmedizin
1190 = Kinderkardiologie
1191 = Kinderkardiologie
1192 = Kinderkardiologie
1200 = Neonatologie
1290 = Neonatologie
1291 = Neonatologie
1292 = Neonatologie
1300 = Kinderchirurgie
1390 = Kinderchirurgie
1391 = Kinderchirurgie
1392 = Kinderchirurgie
1400 = Lungen- und Bronchialheilkunde
1410 = Lungen- und Bronchialheilkunde/Schwerpunkt Pädiatrie
1490 = Lungen- und Bronchialheilkunde
1491 = Lungen- und Bronchialheilkunde
1492 = Lungen- und Bronchialheilkunde
1500 = Allgemeine Chirurgie
1513 = Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Kinderchirurgie
1516 = Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Unfallchirurgie
1518 = Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Gefäßchirurgie
1519 = Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Plastische Chirurgie
1520 = Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Thoraxchirurgie
1523 = Chirurgie/Schwerpunkt Orthopädie
1536 = Allgemeine Chirurgie/Intensivmedizin (§ 13 Abs. 2 Satz 3 2. Halbsatz BPflV am 31.12.2003 geltenden Fassung)
1550 = Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Abdominal- und Gefäßchirurgie
1551 = Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Handchirurgie
1590 = Allgemeine Chirurgie
1591 = Allgemeine Chirurgie
1592 = Allgemeine Chirurgie
1600 = Unfallchirurgie
1690 = Unfallchirurgie
1691 = Unfallchirurgie
1692 = Unfallchirurgie
1700 = Neurochirurgie
1790 = Neurochirurgie
1791 = Neurochirurgie
1792 = Neurochirurgie
1800 = Gefäßchirurgie
1890 = Gefäßchirurgie
1891 = Gefäßchirurgie
1892 = Gefäßchirurgie
1900 = Plastische Chirurgie
1990 = Plastische Chirurgie
1991 = Plastische Chirurgie
1992 = Plastische Chirurgie
2000 = Thoraxchirurgie
2021 = Thoraxchirurgie/Schwerpunkt Herzchirurgie
2036 = Thoraxchirurgie/Intensivmedizin
2050 = Thoraxchirurgie/Schwerpunkt Herzchirurgie Intensivmedizin
2090 = Thoraxchirurgie
2091 = Thoraxchirurgie
2092 = Thoraxchirurgie
2100 = Herzchirurgie
2120 = Herzchirurgie/Schwerpunkt Thoraxchirurgie
2136 = Herzchirurgie/Intensivmedizin (§ 13 Abs. 2 Satz 3 2. Halbsatz BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung)
2150 = Herzchirurgie/Schwerpunkt Thoraxchirurgie Intensivmedizin
2190 = Herzchirurgie
2191 = Herzchirurgie
2192 = Herzchirurgie
2200 = Urologie
2290 = Urologie
2291 = Urologie
2292 = Urologie
2300 = Orthopädie
2309 = Orthopädie/Schwerpunkt Rheumatologie
2315 = Orthopädie/Schwerpunkt Chirurgie
2316 = Orthopädie und Unfallchirurgie
2390 = Orthopädie
2391 = Orthopädie
2392 = Orthopädie
2400 = Frauenheilkunde und Geburtshilfe
2402 = Frauenheilkunde/Schwerpunkt Geriatrie
2405 = Frauenheilkunde/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie
2406 = Frauenheilkunde/Schwerpunkt Endokrinologie
2425 = Frauenheilkunde
2490 = Frauenheilkunde und Geburtshilfe
2491 = Frauenheilkunde und Geburtshilfe
2492 = Frauenheilkunde und Geburtshilfe
2500 = Geburtshilfe
2590 = Geburtshilfe
2591 = Geburtshilfe
2592 = Geburtshilfe
2600 = Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
2690 = Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
2691 = Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
2692 = Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
2700 = Augenheilkunde
2790 = Augenheilkunde
2791 = Augenheilkunde
2792 = Augenheilkunde
2800 = Neurologie
2810 = Neurologie/Schwerpunkt Pädiatrie
2856 = Neurologie/Schwerpunkt Schlaganfallpatienten (stroke units)
2890 = Neurologie
2891 = Neurologie
2892 = Neurologie
2900 = Allgemeine Psychiatrie
2928 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Neurologie
2930 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Kinder- und Jugendpsychiatrie
2931 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Psychosomatik/Psychotherapie
2950 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Suchtbehandlung
2951 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Gerontopsychiatrie
2952 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Forensische Behandlung
2953 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Suchtbehandlung, Tagesklinik
2954 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Suchtbehandlung, Nachtklinik
2955 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Gerontopsychiatrie, Tagesklinik
2956 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Gerontopsychiatrie, Nachtklinik
2960 = Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)
2961 = Allgemeine Psychiatrie/Nachtklinik (für teilstationäre Pflegesätze)
2990 = Allgemeine Psychiatrie
2991 = Allgemeine Psychiatrie
2992 = Allgemeine Psychiatrie
3000 = Kinder- und Jugendpsychiatrie
3060 = Kinder- und Jugendpsychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)
3061 = Kinder- und Jugendpsychiatrie/Nachtklinik (für teilstationäre Pflegesätze)
3090 = Kinder- und Jugendpsychiatrie
3091 = Kinder- und Jugendpsychiatrie
3092 = Kinder- und Jugendpsychiatrie
3100 = Psychosomatik/Psychotherapie
3160 = Psychosomatik/Psychotherapie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)
3161 = Psychosomatik/Psychotherapie/Nachtklinik (für teilstationäre Pflegesätze)
3190 = Psychosomatik/Psychotherapie
3191 = Psychosomatik/Psychotherapie
3192 = Psychosomatik/Psychotherapie
3200 = Nuklearmedizin
3233 = Nuklearmedizin/Schwerpunkt Strahlenheilkunde
3290 = Nuklearmedizin
3291 = Nuklearmedizin
3292 = Nuklearmedizin
3300 = Strahlenheilkunde
3305 = Strahlenheilkunde/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie
3350 = Strahlenheilkunde/Schwerpunkt Radiologie
3390 = Strahlenheilkunde
3391 = Strahlenheilkunde
3392 = Strahlenheilkunde
3400 = Dermatologie
3460 = Dermatologie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze)
3490 = Dermatologie
3491 = Dermatologie
3492 = Dermatologie
3500 = Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie
3590 = Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie
3591 = Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie
3592 = Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie
3600 = Intensivmedizin
3601 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Innere Medizin
3603 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Kardiologie
3610 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Pädiatrie
3617 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Neurochirurgie
3618 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Chirurgie
3621 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Herzchirurgie
3622 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Urologie
3624 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Frauenheilkunde und Geburtshilfe
3626 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
3628 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Neurologie
3650 = Operative Intensivmedizin/Schwerpunkt Chirurgie
3651 = Intensivmedizin/Thorax-Herzchirurgie
3652 = Intensivmedizin/Herz-Thoraxchirurgie
3690 = Intensivmedizin
3691 = Intensivmedizin
3692 = Intensivmedizin
3700 = sonstige Fachabteilung
3750 = Angiologie
3751 = Radiologie
3752 = Palliativmedizin
3753 = Schmerztherapie
3754 = Heiltherapeutische Abteilung
3755 = Wirbelsäulenchirurgie
3756 = Suchtmedizin
3757 = Visceralchirurgie
3790 = Sonstige Fachabteilung
3791 = Sonstige Fachabteilung
3792 = Sonstige Fachabteilung
Schlüssel 2
Entlassungsgrund
1 = Behandlung regulär beendet
2 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
3 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet
4 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet
5 = Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers
6 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus
7 = Tod
8 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung)
9 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung
10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung
11 = Entlassung in ein Hospiz
12 = interne Verlegung
13 = externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung
14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
15 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
16 = externe Verlegung mit Rückverlegung oder Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG mit Rückverlegung
17 = interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG
18 = Rückverlegung
19 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung
20 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation
21 = Entlassung oder Verlegung mit nachfolgender Wiederaufnahme
22 = Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll- und teilstationärer Behandlung