| Ausfüllhinweise Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation (17/2)

Stand: 30. Juni 2011 (QS-Spezifikation 15.0)
Copyright © AQUA-Institut, Göttingen

Zeile | Bezeichnung | Allgemeiner Hinweis | Ausfüllhinweis
## Teildatensatz Basis (B)
### Basisdokumentation
1 | Institutionskennzeichen der Krankenkasse der Versichertenkarte | - | Das Datenfeld "Institutionskennzeichen der Krankenkasse" des Versicherten wird von den Krankenhäusern an externe Stellen übermittelt (z.B. Datenübermittlung nach § 21 KHEntgG oder § 301 Abs. 3 SGB V). Diese Information muss im QS-Datensatz dokumentiert werden, falls eine automatische Übernahme aus dem Krankenhaus-Informationssystem (KIS) möglich ist. Bei Neugeborenen (Datensatz NEO) oder Geburten (Datensatz 16/1) bezieht sich die Dokumentation auf die versicherte Mutter. Achtung: Dieses Datenfeld wird nicht im Rahmen des üblichen QS-Exportes an die zuständige Landesgeschäftsstelle exportiert. Das Exportverfahren für die pseudonymisierten Versichertendaten (personenidentifizierenden Daten) wird nach datenschutzrechtlicher Freigabe durch das BMG gesondert festgelegt.
2 | Versichertennummer der alten Versichertenkarte | - | Das Datenfeld "Krankenversichertennummer" der Krankenversichertenkarte wird von den Krankenhäusern an externe Stellen übermittelt (z.B. Datenübermittlung nach § 301 Abs. 3 SGB V). Dieses Datenfeld soll bei Versicherten genutzt werden, welche noch nicht über die neue elektronische Gesundheitskarte (eGK) verfügen. Diese Information muss im QS-Datensatz dokumentiert werden, falls eine automatische Übernahme aus dem Krankenhaus-Informationssystem (KIS) möglich ist. Bei Neugeborenen (Datensatz NEO) oder Geburten (Datensatz 16/1) bezieht sich die Dokumentation auf die versicherte Mutter. Achtung: Dieses Datenfeld wird nicht im Rahmen des üblichen QS-Exportes an die zuständige Landesgeschäftsstelle exportiert. Das Exportverfahren für die pseudonymisierten Versichertendaten (personenidentifizierenden Daten) wird nach datenschutzrechtlicher Freigabe durch das BMG gesondert festgelegt.
3 | Versichertennummer der neuen Versichertenkarte (eGK) | - | Das Datenfeld "Krankenversichertennummer" der eGK wird von den Krankenhäusern an externe Stellen übermittelt (z.B. Datenübermittlung nach § 301 Abs. 3 SGB V). Dieses Datenfeld soll bei Versicherten genutzt werden, welche bereits über die elektronische Gesundheitskarte (eGK) verfügen. Diese Information muss im QS-Datensatz dokumentiert werden, falls eine automatische Übernahme aus dem Krankenhaus-Informationssystem (KIS) möglich ist. Bei Neugeborenen (Datensatz NEO) oder Geburten (Datensatz 16/1) bezieht sich die Dokumentation auf die versicherte Mutter. Achtung: Dieses Datenfeld wird nicht im Rahmen des üblichen QS-Exportes an die zuständige Landesgeschäftsstelle exportiert. Das Exportverfahren für die pseudonymisierten Versichertendaten (personenidentifizierenden Daten) wird nach datenschutzrechtlicher Freigabe durch das BMG gesondert festgelegt.
4 | Ist Patient(in) gesetzlich versichert? | 0 = nein 1 = ja | geändert Das Datenfeld "Ist Patient(in) gesetzlich versichert?" leitet sich aus dem Versicherungsverhältnis des Patienten ab. Als gesetzlich versichert gelten in diesem Zusammenhang alle Patienten, bei denen bei einem der im KIS hinterlegten potenziellen Kostenträger das Institutionskennzeichen der Krankenversicherung mit der Ziffernfolge "10" beginnt. Dieses Datenfeld wird im Rahmen des üblichen QS-Datenexportes an die zuständige Landesgeschäftsstelle exportiert.
5 | Institutionskennzeichen | - | Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt. Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
6 | Betriebsstätten-Nummer | Gültige Angabe: ≥ 1 | Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig „1“. Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt. Die Betriebstättennummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
7 | Fachabteilung | siehe Schlüssel 1 Format: § 301-Vereinbarung | -
8 | Identifikationsnummer des Patienten | - | Die Identifikationsnummer erhält der Patient im Krankenhaus bei der Aufnahme. Verbleibt im Krankenhaus, wird nicht an die LQS oder das AQUA-Institut übermittelt.
9 | Geburtsdatum | Format: TT.MM.JJJJ | -
10 | Geschlecht | 1 = männlich 2 = weiblich | -
11 | Aufnahmedatum Krankenhaus | Format: TT.MM.JJJJ | geändert #### Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2012 bis zum 10.1.2012 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2012 bis zum 20.1.2012 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 5.1.2012, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.1.2012
### Patient
#### Präoperative Anamnese
12 | Schmerzen | 0 = nein 1 = ja, Belastungsschmerz 2 = ja, Ruheschmerz | Stauchungs- und Drehschmerzen sind unter Belastungsschmerz zu dokumentieren. Bei Vorliegen von Ruhe- und Belastungsschmerzen ist Ruheschmerz zu dokumentieren.
13 | Voroperation am Hüftgelenk oder hüftgelenknah | 0 = nein 1 = ja | -
#### Präoperative Diagnostik
14 | Bewegungsausmaß passiv mit Neutral-Null-Methode bestimmt | 0 = nein 1 = ja | Neutral-0-Methode* (Angabe in Grad) 1. Zahl: Vom Körper weggeführte Bewegung 2. Zahl: 0-Stellung (falls nicht erreicht, 1. bzw. 3. Zahl) 3. Zahl: Zur Körpermitte hinführende Bewegung Bewegungsmaße Hüfte Gradeinteilung* (Beispiel)
Extension/Flexion | 15°/0°/140°
Ab- / Adduktion | 45°/0°/ 30°
Außen-/Innenrotation | 40°/0°/ 50°
Beispiel für ein Streckdefizit: 0°/5°/140° * (vgl. Gerhardt und Rippstein 1993, SFTR-Dokumentierung, Müller 2000/01, Chirurgie für Studium und Praxis, 5. Auflage)
wenn Feld 14 = 1
15 | Extension/Flexion 1 | Angabe in: Grad Gültige Angabe: 0 - 15 Grad | siehe oben
16 | Extension/Flexion 2 | Angabe in: Grad Gültige Angabe: 0 - 140 Grad | -
17 | Extension/Flexion 3 | Angabe in: Grad Gültige Angabe: 0 - 140 Grad | -
18 | Ab-/Adduktion 1 | Angabe in: Grad Gültige Angabe: 0 - 45 Grad | siehe oben
19 | Ab-/Adduktion 2 | Angabe in: Grad Gültige Angabe: 0 - 45 Grad | -
20 | Ab-/Adduktion 3 | Angabe in: Grad Gültige Angabe: 0 - 45 Grad | -
21 | Außen-/Innenrotation 1 | Angabe in: Grad Gültige Angabe: 0 - 50 Grad | siehe oben
22 | Außen-/Innenrotation 2 | Angabe in: Grad Gültige Angabe: 0 - 50 Grad | -
23 | Außen-/Innenrotation 3 | Angabe in: Grad Gültige Angabe: 0 - 50 Grad | -
#### Kellgren und Lawrence Score der Koxarthrose (modifiziert)
24 | Osteophyten | 0 = keine oder fraglich 1 = eindeutig 2 = große | Röntgen-Beispiele Osteophyten 1 = eindeutig (- 2 mm) 2 = groß (>= 3mm)
25 | Gelenkspalt | 0 = nicht oder fraglich verschmälert 1 = eindeutig verschmälert 2 = fortgeschritten verschmälert 3 = aufgehoben | Röntgen-Beispiele unter Belastung Gelenkspalt 1 = eindeutig verschmälert 2 = fortgeschritten verschmälert
26 | Sklerose | 0 = keine Sklerose 1 = leichte Sklerose 2 = leichte Sklerose mit Zystenbildung 3 = Sklerose mit Zysten | Röntgen-Beispiele Sklerose 2 = leichte Sklerose mit Zysten 3 = Sklerose mit Zysten
27 | Deformierung | 0 = keine Deformierung 1 = leichte Deformierung 2 = deutliche Deformierung | Röntgen-Beispiele Deformierung 1= leichte Deformierung 2 = deutliche Deformierung
#### Befunde
28 | Einstufung nach ASA-Klassifikation | 1 = normaler, ansonsten gesunder Patient 2 = Patient mit leichter Allgemeinerkrankung 3 = Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und Leistungseinschränkung 4 = Patient mit inaktivierender Allgemeinerkrankung, ständige Lebensbedrohung 5 = moribunder Patient | Risikoklassifikation ASA= American Society of Anesthesiologists
29 | Wundkontaminationsklassifikation | 1 = aseptische Eingriffe 2 = bedingt aseptische Eingriffe 3 = kontaminierte Eingriffe 4 = septische Eingriffe | #### Präoperative Wundkontamination nach CDC– Kriterien 1 = aseptische Eingriffe: nichtinfiziertes OP-Gebiet, in dem keine Entzündung vorhanden ist und weder der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt eröffnet wurden. Sie werden primär verschlossen und, wenn nötig, mit einer geschlossenen Drainage versorgt. Operative Wunden nach stumpfen, nicht penetrierenden Traumata werden eingeschlossen, sofern die o. g. Kriterien erfüllt sind. - z. B. elektive Schilddrüsen-, Herz-, Gelenk-OP. 2 = bedingt aseptische Eingriffe: Eingriffe, bei denen der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt unter kontrollierten Bedingungen und ohne ungewöhnliche Kontamination eröffnet werden. z. B. Appendektomie oder OP im Bereich des Oropharynx, der Vagina oder der Gallenwege, Sectio caesarea, sofern keine Hinweise für Infektionen oder Verletzungen der aseptischen Technik vorliegen. 3 = kontaminierte Eingriffe: Offene, frische Zufallswunden, außerdem Operationen mit einem größeren Bruch in der aseptischen Technik (z. B. offene Herzmassage) oder mit deutlichem Austritt von Darminhalt sowie Eingriffe, bei denen eine akute nichteitrige Entzündung vorhanden ist. - z. B. abdominoperineale Rektumamputation, Sectio caesarea bei mütterlichem Fieber, erhöhten Entzündungszeichen oder vorzeitigem Blasensprung 4 = septische Eingriffe: Alte Verletzungswunden mit devitalisiertem Gewebe und solche Eingriffe bei bereits vorhandener Infektion oder nach Perforation im Gastrointestinaltrakt. Bei dieser Wundkontaminationsklasse ist das Operationsfeld schon präoperativ mit Erregern von möglichen postoperativen Infektionen besiedelt. - z. B. OP nach Darmperforation, bei eitriger Cholezystitis, Klappenersatz bei florider Endokarditis, Sectio caesarea mit stinkendem Fruchtwasser bei Amnioninfektionssyndrom. (Quelle: Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) 2004)
### Operation
30 | OP-Datum | Format: TT.MM.JJJJ | -
31 | Operation | - | geändert Alle OPS-Kodes des durchgeführten Eingriffs sind hier zu dokumentieren. In der Version 2005 des OPS hat das DIMDI erstmals Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung eingeführt: R (Rechts), L (Links) und B (Beidseitig) eingeführt. Für Prozeduren an Lokalisationen, die paarig vorhanden sind (z.B. Leiste, Niere, Oberschenkel etc.), sind die Zusatzkennzeichen R, L oder B verpflichtend. Diejenigen Schlüsselnummern des OPS, die mit einem Zusatzkennzeichen versehen werden müssen, sind im OPS-Katalog 2011 besonders gekennzeichnet. Das Zusatzkennzeichen für die Seitenbezeichnung wird hinter dem Kode und einem Doppelpunkt als Trennzeichen angehängt. Fehlt ein erforderliches Zusatzkennzeichen, so ist die Dokumentation unplausibel. Beispiel: Für den OPS-Kode 5-820.00 (Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk: Totalendoprothese Nicht zementiert) als Einschlussprozedur für den Datensatz Hüft-Endoprothese ist eine Seitenangabe in den OPS-Feldern der Dokumentation erforderlich. Gültige Kodes sind somit 5-820.00:R, 5-820.00:L oder 5-820.00:B. Die Dokumentation des Kodes 5-820.00 ohne Zusatzkennzeichen ist hier unzulässig. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen OPS-Katalog: Im Jahr 2013 durchgeführte Operationen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2012 gültigen OPS-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2012 aufgenommen worden ist.
32 | Dauer des Eingriffs | Angabe in: Minuten Gültige Angabe: ≥ 20 Minuten Angabe ohne Warnung: 30 - 240 Minuten | -
33 | perioperative Antibiotikaprophylaxe | 0 = nein 1 = single shot 2 = Zweitgabe 3 = öfter | Die Verwendung von antibiotikahaltigem Zement ist hier nicht anzugeben.
### Verlauf
34 | postoperatives Röntgenbild a/p | 0 = nein 1 = ja | Zu dokumentieren sind Aufnahmen während des gesamten Aufenthaltes bis zur Entlassung.
35 | postoperatives Röntgenbild axial oder Lauenstein | 0 = nein 1 = ja | Zu dokumentieren sind Aufnahmen während des gesamten Aufenthaltes bis zur Entlassung.
36 | behandlungsbedürftige intra-/postoperative chirurgische Komplikation(en) | 0 = nein 1 = ja | Zu dokumentieren sind behandlungsbedürftige Komplikationen (sh. folgende Felder).
wenn Feld 36 = 1
37 | Implantatfehllage | 1 = ja | Primäre Lage des Implantates oder von Teilen des Implantates, die eine Reoperation notwendig macht. Hiermit ist nicht die klassische Endoprothesenluxation gemeint, sondern z.B. die Perforation.
38 | Implantatdislokation | 1 = ja | Von einer Implantatdislokation wird dann gesprochen, wenn sich das Implantat nach Einschätzung des Operateurs primär nach Beendigung des Eingriffs in regelrechter Lage befand und die Lage sekundär – z.B. nach Belastung – veränderte (z.B. cut out) Hiermit ist nicht die klassische Endoprothesenluxation gemeint.
39 | Endoprothesenluxation | 1 = ja | Dokumentiert werden soll hier jede Luxation, egal ob sie offen oder geschlossen reponiert werden muss
40 | Wundhämatom/Nachblutung | 1 = ja | Hier ist 1 =„ja“ anzugeben, wenn im Zusammenhang mit dem Primäreingriff eine Intervention wegen Blutung/Hämatom erforderlich wird (OP, Punktion). Mit Intervention ist nicht die Gabe von Blutkonserven gemeint.
41 | Gefäßläsion | 1 = ja | Mit Gefäßläsion sind alle iatrogenen Verletzungen der Arterien, ggf. auch der Venen, gemeint, die einer operativen oder interventionellen Revision bedürfen. Im Bereich des Beckens in der Regel A. iliaca externa, im Bereich des Femurs A. femoralis bzw. A profunda femoris.
42 | Nervenschaden | 1 = ja | Der Begriff „Nervenschaden“ wird durch jeden motorischen Nervenschaden definiert, der dem definierten Versorgungsgebiet eines Nerven zugeordnet ist.
43 | Fraktur | 1 = ja | geändert Zu dokumentieren sind alle Frakturen (auch als Sturzfolge). Auch sind alle operativ behandlungsbedürfitgen Fissuren hier zu dokumentieren.
44 | sonstige | 1 = ja | z.B. Verbrennung durch Kauterisierung, Beckenweichteilverletzung, z.B. durch Extension, oder sonstige Lagerungsschäden.
45 | postoperative Wundinfektion | 0 = nein 1 = ja | #### Allgemeine Prinzipien der CDC-Definitionen für nosokomiale Infektionen Als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder ihrer Toxine liegen lokale oder systemische Infektionszeichen vor. Es dürfen keine Hinweise existieren, dass die Infektion bereits bei der Aufnahme in das Krankenhaus vorhanden oder in der Inkubationsphase war. Außerdem gilt: Die Entscheidung über das Vorhandensein einer Infektion erfolgt unter Berücksichtigung klinischer Daten/Befunde und der Ergebnisse paraklinischer Untersuchungen. Die klinischen Hinweise können aus der direkten Patientenbeobachtung gewonnen oder den Krankenunterlagen entnommen werden. Laborbefunde können mikrobiologisch kulturelle Befunde sein, Ergebnisse serologischer Untersuchungen oder mikroskopischer Nachweismethoden. Andere zu berücksichtigende diagnostische Untersuchungen sind: z.B. Röntgen-, Ultraschall-, CT-, MRT-, Szintigraphie- und Endoskopie-Untersuchungen, Biopsien oder Punktionen. Die Diagnose des behandelnden Arztes, die aus der direkten Beobachtung während einer Operation, einer endoskopischen Untersuchung oder anderer diagnostischer Maßnahmen bzw. aus der klinischen Beurteilung resultiert, ist ebenfalls ein akzeptables Kriterium für einige Infektionen, sofern nicht zwingende Gründe für die Annahme des Gegenteils vorliegen (z. B. vorläufige Diagnosen, die später nicht erhärtet werden konnten). Die Infektionen können durch endogene oder exogene Infektionserreger hervorgerufen worden sein. Infektionen, die während des Krankenhausaufenthaltes erworben sind und erst nach Entlassung evident werden, gelten ebenfalls als nosokomial. Infektionen, die mit Komplikationen oder Ausbreitungen von bereits bei der Aufnahme vorhandenen Infektionen verbunden sind, werden nicht als nosokomiale Infektionen angesehen. Ein alleiniger Erregerwechsel reicht nicht aus, um eine neue Infektion zu diagnostizieren. Für die Diagnose einer neuen Infektion des gleichen Organsystems wird zusätzlich ein klinisch freies Intervall gefordert. Eine reine Kolonisation (Anwesenheit von Erregern auf der Haut, Schleimhaut, in offenen Wunden, in Exkreten oder Sekreten ohne klinische Symptome) ist keine Infektion. Entzündungen nicht infektiöser Genese (z.B. alkoholtoxische Pankreatitis) werden nicht erfasst. Die Vermeidbarkeit bzw. Unvermeidbarkeit hat auf die Diagnostik einer nosokomialen Infektion keinen Einfluss. Konkrete Hinweise und Beispiele zur Anwendung dieser Definitionen bei den KISS-Indikator-OP-Arten finden Sie auf den aktuellen Indikator-OP-Listen auf der Website www.nrz-hygiene.de
wenn Feld 45 = 1
46 | CDC-Klassifikation | 1 = A1 (oberflächliche Infektion) 2 = A2 (tiefe Infektion) 3 = A3 (Räume/Organe) | #### CDC-Definitionen für Postoperative Wundinfektionen A1 Postoperative oberflächliche Wundinfektion Infektion an der Inzisionsstelle innerhalb von 30 Tagen nach der Operation, die nur Haut oder subkutanes Gewebe mit einbezieht, und eines der folgenden Kriterien trifft zu: Eitrige Sekretion aus der oberflächlichen Inzision. Kultureller Nachweis von Erregern aus einem aseptisch entnommenen Wundsekret oder Gewebe von der oberflächlichen Inzision. Eines der folgenden Anzeichen: Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit, lokalisierte Schwellung, Rötung oder Überwärmung, und Chirurg öffnet die oberflächliche Inzision bewusst. Dieses Kriterium gilt jedoch nicht bei Vorliegen einer negativen mikrobiologischen Kultur von der oberflächlichen Inzision. Diagnose des behandelnden Arztes. A2 Postoperative tiefe Wundinfektion Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation (innerhalb von 1 Jahr, wenn Implantat1 in situ belassen), und Infektion scheint mit der Operation in Verbindung zu stehen und erfasst Faszienschicht und Muskelgewebe, und eines der folgenden Kriterien trifft zu: Eitrige Sekretion aus der Tiefe der Inzision, aber nicht aus dem operierten Organ bzw. der Körperhöhle, da solche Infektionen dann zur Kategorie A3 gehören würden. Spontan oder vom Chirurgen bewusst geöffnet, wenn der Patient mindestens eines der nachfolgenden Symptome hat: Fieber (>38°C), lokalisierter Schmerz oder Berührungsempfindlichkeit. Dieses Kriterium gilt jedoch nicht bei Vorliegen einer negativen mikrobiologischen Kultur aus der Tiefe der Inzision. Abszess oder sonstige Zeichen der Infektion, die tieferen Schichten betreffend, sind bei der klinischen Untersuchung, während der erneuten Operation, bei der histopathologischen Untersuchung oder bei radiologischen Untersuchungen ersichtlich. Diagnose des behandelnden Arztes. A3 Infektion von Organen und Körperhöhlen im Operationsgebiet Infektion innerhalb von 30 Tagen nach der Operation (innerhalb von 1 Jahr, wenn Implantat1 in situ belassen), und Infektion scheint mit der Operation in Verbindung zu stehen und erfasst Organe oder Körperhöhlen, die während der Operation geöffnet wurden oder an denen manipuliert wurde, und eines der folgenden Kriterien trifft zu: Eitrige Sekretion aus einer Drainage, die Zugang zu dem Organ bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet hat. Kultureller Nachweis von Erregern aus einem aseptisch entnommenen Wundsekret oder Gewebe aus einem Organ bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet. Abszess oder sonstiges Zeichen einer Infektion des Organs bzw. der Körperhöhle im Operationsgebiet ist bei klinischer Untersuchung, während der erneuten Operation, bei der histopathologischen Untersuchung oder bei radiologischen Untersuchungen ersichtlich. Diagnose des behandelnden Arztes. 1 Definition Implantat: Unter einem Implantat versteht man einen Fremdkörper nicht-menschlicher Herkunft, der einem Patienten während einer Operation auf Dauer eingesetzt wird und an dem nicht routinemäßig für diagnostische oder therapeutische Zwecke manipuliert wird (Hüftprothesen, Gefäßprothesen, Schrauben, Draht, künstl. Bauchnetz, Herzklappen (vom Schwein oder synthetisch)). Menschliche Spenderorgane (Transplantate) wie z. B. Herz, Niere und Leber sind ausgeschlossen.
wenn Feld 36 = 1 oderwenn Feld 45 = 1
47 | Reoperation wegen Komplikation(en) erforderlich | 0 = nein 1 = ja | Reoperationen sind unvorhergesehene Folgeeingriffe wegen Komplikationen des Primäreingriffs. Gemeint sind sämtliche Reoperationen, unabhängig davon, ob sie im gleichen Krankenhaus oder in einem anderen Krankenhaus durchgeführt wurden. Hinweis: Dokumentiert werden soll eine operative Revision, nicht aber z. B. die Punktion eines Hämatoms
48 | allgemeine behandlungsbedürftige postoperative Komplikation(en) | 0 = nein 1 = ja | Zu dokumentieren sind behandlungsbedürftige Komplikationen (alle Komplikationen, die einen Mehraufwand im Sinne der Kodierrichtlinien verursacht haben).
wenn Feld 48 = 1
49 | Pneumonie | 1 = ja | Pneumoniekriterien nach CDC Es muss einem der folgenden Kriterien entsprechen: 1. Rasselgeräusche bei der Auskultation oder Dämpfung bei Perkussion während der Untersuchung des Thorax und eines der folgenden Kriterien: Neues Auftreten von eitrigem Sputum oder Veränderung der Charakteristika des Sputums. Mikroorganismus aus Blutkultur isoliert. Isolierung eines ätiologisch in Frage kommenden Erregers aus Trachealsekret, bronchoalveoläre Lavage, Bronchialabstrich oder Biopsieprobe. 2. Röntgenuntersuchung des Thorax zeigt neues oder progressives Infiltrat, Verdichtung, Kavitation oder pleuralen Erguss und eines der folgenden Kriterien: Neues Auftreten von eitrigem Sputum oder Veränderung der Charakteristika des Sputums. Mikroorganismus aus Blutkultur isoliert. Isolierung eines ätiologisch in Frage kommenden Erregers aus Trachealsekret, bronchoalveolärer Lavage, Bronchialabstrich oder Biopsieprobe. Isolierung eines Virus oder Ermittlung von viralem Antigen in Atemwegsekreten. Diagnostischer Einzelantikörper-Titer (IgM) oder vierfacher Titeranstieg (IgG) für den Krankheitserreger in wiederholten Serumproben. Histopathologischer Nachweis einer Pneumonie.
50 | kardiovaskuläre Komplikation(en) | 1 = ja | Komplikationen des Herzens oder des Blutkreislaufes, die im Zusammenhang mit dem Eingriff aufgetreten sind und behandlungsbedürftig sind (z. B. medikamentös, interventionell)
51 | tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose | 1 = ja | Nachweis durch bildgebendes Verfahren oder klinische Diagnose
52 | Lungenembolie | 1 = ja | Nach Diagnose durch bildgebendes Verfahren oder durch klinische Diagnose
53 | sonstige | 1 = ja | Sonstige Komplikationen sind Komplikationen, bei denen der Patient unvorhergesehen zu klinisch fassbaren Schaden kommt. Beispiele: Unverträglichkeitsreaktion auf Medikamente Thrombophlebitis Harnverhalt bei Prostathypertrophie Harnwegsinfekt Zungenschwellung als Cortisonreaktion Oberschenkelfraktur der kontralateralen Seite nach postoperativem Sturz Dekubitus ab Grad 2 Keine Komplikationen in diesem Sinn sind: Erbrechen im Aufwachraum (nach OP zu erwarten) hypotone Reaktion nach OP (nach OP zu erwarten) mehrfacher venöser Zugang
### Entlassung
54 | Bewegungsausmaß passiv mit Neutral-Null-Methode bestimmt | 0 = nein 1 = ja | Neutral-0-Methode* (Angabe in Grad) 1. Zahl: Vom Körper weggeführte Bewegung 2. Zahl: 0-Stellung (falls nicht erreicht, 1. bzw. 3. Zahl) 3. Zahl: Zur Körpermitte hinführende Bewegung
Bewegungsmaße Hüfte | Gradeinteilung* (Beispiel)
Extension/Flexion | 15°/0°/140°
Beispiel für ein Streckdefizit: 0°/5°/140° * (vgl. Gerhardt und Rippstein 1993, SFTR-Dokumentierung, Müller (2000/01), Chirurgie für Studium und Praxis, 5. Auflage)
wenn Feld 54 = 1
55 | Extension/Flexion 1 | Angabe in: Grad Gültige Angabe: 0 - 15 Grad | siehe oben Hinweis: Eine postoperative Überprüfung des Bewegungsausmaßes sollte 15/0/140 nicht wesentlich überschreiten
56 | Extension/Flexion 2 | Angabe in: Grad Gültige Angabe: 0 - 140 Grad | -
57 | Extension/Flexion 3 | Angabe in: Grad Gültige Angabe: 0 - 140 Grad | -
wenn Feld 64 <> 7
58 | selbstständiges Gehen bei Entlassung möglich | 0 = nein 1 = ja | Unterstütztes Gehen (z.B. mit Hilfe der Krankengymnastik) bzw. selbstständiges Gehen auch mit Gehhilfe (z.B. Rollator) von mindestens 50 Metern. Gehfähigkeit meint hier das Gehen auf ebenen Strecken u. U. mit Schmerzmedikation Maßgeblich ist die Selbständigkeit des Patienten, welche sich auf die Rehafähigkeit, bzw. die Versorgung zu Hause auswirkt
wenn Feld 58 = 0
59 | War der Patient präoperativ selbstständig gehfähig? | 0 = nein 1 = ja | Unterstütztes Gehen (z.B. mit Hilfe der Krankengymnastik) bzw. selbstständiges Gehen auch mit Gehhilfe (z.B. Rollator) von mindestens 50 Metern. Gehfähigkeit meint hier das Gehen auf ebenen Strecken u. U. mit Schmerzmedikation
wenn Feld 64 <> 7
60 | selbstständige Versorgung in der täglichen Hygiene bei Entlassung möglich | 0 = nein 1 = ja | Waschen des Gesichts, Zähneputzen, Baden oder Duschen mit Hilfe, Unabhängigkeit bei der Benutzung einer geeigneten Toilette bzw. des Nachtsstuhls (analog Barthel-Index).
wenn Feld 60 = 0
61 | War der Patient präoperativ selbstständig in der täglichen Hygiene? | 0 = nein 1 = ja | -
62 | Entlassungsdatum Krankenhaus | Format: TT.MM.JJJJ | geändert #### Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall. Beispiel 1. Krankenhausaufenthalt vom 5.1.2012 bis zum 10.1.2012 2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.1.2012 bis zum 20.1.2012 Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 5.1.2012, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.1.2012
63 | Entlassungsdiagnose(n) | - | geändert Es sollen die Entlassungsdiagnosen (Haupt- oder Nebendiagnosen) angegeben werden, die in inhaltlichem Zusammenhang mit der in diesem Leistungsbereich der Qualitätssicherung dokumentierten Leistung stehen. Die Kodierung geschieht nach dem am Aufnahmetag (Krankenhaus) gültigen ICD-10-GM-Katalog: Im Jahr 2013 gestellte Entlassungsdiagnosen sind z.B. noch nach dem im Jahre 2012 gültigen ICD-10-GM-Katalog zu dokumentieren, wenn der Patient am 31.12.2012 aufgenommen worden ist.
64 | Entlassungsgrund | siehe Schlüssel 2 Format: § 301-Vereinbarung | -

# Lange Schlüssel

Schlüssel 1 Fachabteilungen | 0100 = Innere Medizin 0102 = Innere Medizin/Schwerpunkt Geriatrie 0103 = Innere Medizin/Schwerpunkt Kardiologie 0104 = Innere Medizin/Schwerpunkt Nephrologie 0105 = Innere Medizin/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie 0106 = Innere Medizin/Schwerpunkt Endokrinologie 0107 = Innere Medizin/Schwerpunkt Gastroenterologie 0108 = Innere Medizin/Schwerpunkt Pneumologie 0109 = Innere Medizin/Schwerpunkt Rheumatologie 0114 = Innere Medizin/Schwerpunkt Lungen- und Bronchialheilkunde 0150 = Innere Medizin/Tumorforschung 0151 = Innere Medizin/Schwerpunkt Coloproktologie 0152 = Innere Medizin/Schwerpunkt Infektionskrankheiten 0153 = Innere Medizin/Schwerpunkt Diabetes 0154 = Innere Medizin/Schwerpunkt Naturheilkunde 0156 = Innere Medizin/Schwerpunkt Schlaganfallpatienten 0190 = Innere Medizin 0191 = Innere Medizin 0192 = Innere Medizin 0200 = Geriatrie 0224 = Geriatrie/Schwerpunkt Frauenheilkunde 0260 = Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 0261 = Geriatrie/Nachtklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 0290 = Geriatrie 0291 = Geriatrie 0292 = Geriatrie 0300 = Kardiologie 0390 = Kardiologie 0391 = Kardiologie 0392 = Kardiologie 0400 = Nephrologie 0410 = Nephrologie/Schwerpunkt Pädiatrie 0436 = Nephrologie/Intensivmedizin 0490 = Nephrologie 0491 = Nephrologie 0492 = Nephrologie 0500 = Hämatologie und internistische Onkologie 0510 = Hämatologie und internistische Onkologie/Schwerpunkt Pädiatrie 0524 = Hämatologie und internistische Onkologie/Schwerpunkt Frauenheilkunde 0533 = Hämatologie und internistische Onkologie/Schwerpunkt Strahlenheilkunde 0590 = Hämatologie und internistische Onkologie 0591 = Hämatologie und internistische Onkologie 0592 = Hämatologie und internistische Onkologie 0600 = Endokrinologie 0607 = Endokrinologie/Schwerpunkt Gastroenterologie 0610 = Endokrinologie/Schwerpunkt Pädiatrie 0690 = Endokrinologie 0691 = Endokrinologie 0692 = Endokrinologie 0700 = Gastroenterologie 0706 = Gastroenterologie/Schwerpunkt Endokrinologie 0710 = Gastroenterologie/Schwerpunkt Pädiatrie 0790 = Gastroenterologie 0791 = Gastroenterologie 0792 = Gastroenterologie 0800 = Pneumologie 0890 = Pneumologie 0891 = Pneumologie 0892 = Pneumologie 0900 = Rheumatologie 0910 = Rheumatologie/Schwerpunkt Pädiatrie 0990 = Rheumatologie 0991 = Rheumatologie 0992 = Rheumatologie 1000 = Pädiatrie 1004 = Pädiatrie/Schwerpunkt Nephrologie 1005 = Pädiatrie/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie 1006 = Pädiatrie/Schwerpunkt Endokrinologie 1007 = Pädiatrie/Schwerpunkt Gastroenterologie 1009 = Pädiatrie/Schwerpunkt Rheumatologie 1011 = Pädiatrie/Schwerpunkt Kinderkardiologie 1012 = Pädiatrie/Schwerpunkt Neonatologie 1014 = Pädiatrie/Schwerpunkt Lungen- und Bronchialheilkunde 1028 = Pädiatrie/Schwerpunkt Kinderneurologie 1050 = Pädiatrie/Schwerpunkt Perinatalmedizin 1051 = Langzeitbereich Kinder 1090 = Pädiatrie 1091 = Pädiatrie 1092 = Pädiatrie 1100 = Kinderkardiologie 1136 = Kinderkardiologie/Schwerpunkt Intensivmedizin 1190 = Kinderkardiologie 1191 = Kinderkardiologie 1192 = Kinderkardiologie 1200 = Neonatologie 1290 = Neonatologie 1291 = Neonatologie 1292 = Neonatologie 1300 = Kinderchirurgie 1390 = Kinderchirurgie 1391 = Kinderchirurgie 1392 = Kinderchirurgie 1400 = Lungen- und Bronchialheilkunde 1410 = Lungen- und Bronchialheilkunde/Schwerpunkt Pädiatrie 1490 = Lungen- und Bronchialheilkunde 1491 = Lungen- und Bronchialheilkunde 1492 = Lungen- und Bronchialheilkunde 1500 = Allgemeine Chirurgie 1513 = Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Kinderchirurgie 1516 = Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Unfallchirurgie 1518 = Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Gefäßchirurgie 1519 = Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Plastische Chirurgie 1520 = Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Thoraxchirurgie 1523 = Chirurgie/Schwerpunkt Orthopädie 1536 = Allgemeine Chirurgie/Intensivmedizin (§ 13 Abs. 2 Satz 3 2. Halbsatz BPflV am 31.12.2003 geltenden Fassung) 1550 = Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Abdominal- und Gefäßchirurgie 1551 = Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Handchirurgie 1590 = Allgemeine Chirurgie 1591 = Allgemeine Chirurgie 1592 = Allgemeine Chirurgie 1600 = Unfallchirurgie 1690 = Unfallchirurgie 1691 = Unfallchirurgie 1692 = Unfallchirurgie 1700 = Neurochirurgie 1790 = Neurochirurgie 1791 = Neurochirurgie 1792 = Neurochirurgie 1800 = Gefäßchirurgie 1890 = Gefäßchirurgie 1891 = Gefäßchirurgie 1892 = Gefäßchirurgie 1900 = Plastische Chirurgie 1990 = Plastische Chirurgie 1991 = Plastische Chirurgie 1992 = Plastische Chirurgie 2000 = Thoraxchirurgie 2021 = Thoraxchirurgie/Schwerpunkt Herzchirurgie 2036 = Thoraxchirurgie/Intensivmedizin 2050 = Thoraxchirurgie/Schwerpunkt Herzchirurgie Intensivmedizin 2090 = Thoraxchirurgie 2091 = Thoraxchirurgie 2092 = Thoraxchirurgie 2100 = Herzchirurgie 2120 = Herzchirurgie/Schwerpunkt Thoraxchirurgie 2136 = Herzchirurgie/Intensivmedizin (§ 13 Abs. 2 Satz 3 2. Halbsatz BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung) 2150 = Herzchirurgie/Schwerpunkt Thoraxchirurgie Intensivmedizin 2190 = Herzchirurgie 2191 = Herzchirurgie 2192 = Herzchirurgie 2200 = Urologie 2290 = Urologie 2291 = Urologie 2292 = Urologie 2300 = Orthopädie 2309 = Orthopädie/Schwerpunkt Rheumatologie 2315 = Orthopädie/Schwerpunkt Chirurgie 2316 = Orthopädie und Unfallchirurgie 2390 = Orthopädie 2391 = Orthopädie 2392 = Orthopädie 2400 = Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2402 = Frauenheilkunde/Schwerpunkt Geriatrie 2405 = Frauenheilkunde/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie 2406 = Frauenheilkunde/Schwerpunkt Endokrinologie 2425 = Frauenheilkunde 2490 = Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2491 = Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2492 = Frauenheilkunde und Geburtshilfe 2500 = Geburtshilfe 2590 = Geburtshilfe 2591 = Geburtshilfe 2592 = Geburtshilfe 2600 = Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2690 = Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2691 = Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2692 = Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2700 = Augenheilkunde 2790 = Augenheilkunde 2791 = Augenheilkunde 2792 = Augenheilkunde 2800 = Neurologie 2810 = Neurologie/Schwerpunkt Pädiatrie 2856 = Neurologie/Schwerpunkt Schlaganfallpatienten (stroke units) 2890 = Neurologie 2891 = Neurologie 2892 = Neurologie 2900 = Allgemeine Psychiatrie 2928 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Neurologie 2930 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Kinder- und Jugendpsychiatrie 2931 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Psychosomatik/Psychotherapie 2950 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Suchtbehandlung 2951 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Gerontopsychiatrie 2952 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Forensische Behandlung 2953 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Suchtbehandlung, Tagesklinik 2954 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Suchtbehandlung, Nachtklinik 2955 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Gerontopsychiatrie, Tagesklinik 2956 = Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Gerontopsychiatrie, Nachtklinik 2960 = Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 2961 = Allgemeine Psychiatrie/Nachtklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 2990 = Allgemeine Psychiatrie 2991 = Allgemeine Psychiatrie 2992 = Allgemeine Psychiatrie 3000 = Kinder- und Jugendpsychiatrie 3060 = Kinder- und Jugendpsychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 3061 = Kinder- und Jugendpsychiatrie/Nachtklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 3090 = Kinder- und Jugendpsychiatrie 3091 = Kinder- und Jugendpsychiatrie 3092 = Kinder- und Jugendpsychiatrie 3100 = Psychosomatik/Psychotherapie 3160 = Psychosomatik/Psychotherapie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 3161 = Psychosomatik/Psychotherapie/Nachtklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 3190 = Psychosomatik/Psychotherapie 3191 = Psychosomatik/Psychotherapie 3192 = Psychosomatik/Psychotherapie 3200 = Nuklearmedizin 3233 = Nuklearmedizin/Schwerpunkt Strahlenheilkunde 3290 = Nuklearmedizin 3291 = Nuklearmedizin 3292 = Nuklearmedizin 3300 = Strahlenheilkunde 3305 = Strahlenheilkunde/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie 3350 = Strahlenheilkunde/Schwerpunkt Radiologie 3390 = Strahlenheilkunde 3391 = Strahlenheilkunde 3392 = Strahlenheilkunde 3400 = Dermatologie 3460 = Dermatologie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 3490 = Dermatologie 3491 = Dermatologie 3492 = Dermatologie 3500 = Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie 3590 = Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie 3591 = Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie 3592 = Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie 3600 = Intensivmedizin 3601 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Innere Medizin 3603 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Kardiologie 3610 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Pädiatrie 3617 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Neurochirurgie 3618 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Chirurgie 3621 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Herzchirurgie 3622 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Urologie 3624 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Frauenheilkunde und Geburtshilfe 3626 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 3628 = Intensivmedizin/Schwerpunkt Neurologie 3650 = Operative Intensivmedizin/Schwerpunkt Chirurgie 3651 = Intensivmedizin/Thorax-Herzchirurgie 3652 = Intensivmedizin/Herz-Thoraxchirurgie 3690 = Intensivmedizin 3691 = Intensivmedizin 3692 = Intensivmedizin 3700 = sonstige Fachabteilung 3750 = Angiologie 3751 = Radiologie 3752 = Palliativmedizin 3753 = Schmerztherapie 3754 = Heiltherapeutische Abteilung 3755 = Wirbelsäulenchirurgie 3756 = Suchtmedizin 3757 = Visceralchirurgie 3790 = Sonstige Fachabteilung 3791 = Sonstige Fachabteilung 3792 = Sonstige Fachabteilung
Schlüssel 2 Entlassungsgrund | 1 = Behandlung regulär beendet 2 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 3 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet 4 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet 5 = Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 6 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus 7 = Tod 8 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung) 9 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung 10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 11 = Entlassung in ein Hospiz 12 = interne Verlegung 13 = externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 15 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 16 = externe Verlegung mit Rückverlegung oder Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG mit Rückverlegung 17 = interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG 18 = Rückverlegung 19 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung 20 = Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation 21 = Entlassung oder Verlegung mit nachfolgender Wiederaufnahme 22 = Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll- und teilstationärer Behandlung